Latihan Tugas Akhir Kebidanan

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

            Sustainable Development Goals (SDGs) adalah kelanjutan dari pelaksanaan Millenium Development Goals (MDGs) yang telah berakhir pada tahun 2015. Sustainable Development Goals (SDGs) disebut juga Global goals Terdiri dari 17 Goals, 169 Target dan 220 – 300 indikator yang akan bersama diwujudkan  hingga tahun 2030 (SDGs, 2015).

Menjamin kehidupan yang sehat dan mendorong kesejahteraan bagi semua orang di segala usia merupakan Goals ketiga dalam pelaksanaan Sustainable Development Goals (SDGs). Target dalam goals ketiga ini antara lain yaitu : 1. Pada tahun 2030 mengurangi angka kematian ibu hingga dibawah 70 per 100.000 kelahiran hidup dan 2. Pada tahun 2030 mengakhiri kematian bayi dan balita yang dapat dicegah, dengan seluruh Negara berusaha menurunkan Angka kematian neonatal setidaknya hingga 12 per 1.000 kelahiran hidup dan angka kematian balita 25 per 1.000 Kelahiran Hidup (SDGs, 2015).

Dari hasil data World Health Organization (WHO) tahun 2015 angka kematian ibu  (AKI) diseluruh dunia 216/100.000 kelahiran hidup (KH) atau hampir sekitar 830 wanita meninggal akibat dari proses kehamilan, persalinan dan pasca persalinannya. Dan WHO juga mencatat bahwa 99% dari angka kematian tersebut terjadi di Negara berkembang termasuk Indonesia (WHO, 2015).

Angka kematian bayi (AKB) di seluruh dunia yaitu 32/1000 kelahiran hidup dimana di negara berkembang yaitu 35/1000kelahiran hidup di Negara maju 5/1000 kelahiran hidup (Manuaba, dkk 2014).

Dari hasil Survey Penduduk Antar Sensus (SUPAS) 2015, AKI Kembali menunjukkan penurunan menjadi 305 kematian ibu per 100.000 dari 359 Kematian per 100.000 pada tahun 2012. sementara untuk AKB Sebesar 22,23 per 1.000 kelahiran hidup, yang artinya sudah mencapai target MDGs 2015 yaitu 23 per 1.000. kelahiran hidup. dan Angka Kematian Balita (AKABA) Hasil SUPAS  sebesar 26,29 per 1.000 kelahiran hidup juga belum memenuhi target MDGs 2015 sebesar 32 per 1.000 kelahiran hidup (Kementerian Kesehatan RI, 2016).

Berdasarkan Laporan dari profil Kab/Kota AKI yang dilaporkan di Sumatera Utara tahun 2015 93/100.000 kelahiran hidup, dan AKB sebesar 4,3/1.000 kelahiran hidup.Namun, ini belum bisa menggambarkan AKI dan AKB yang sebenarnya karena kasus – kasus yang dilaporkan adalah kasus kematian yang terjadi di sarana fasilitas kesehatan , sedangkan kasus – kasus kematian yang terjadi di masyarakat belum sepenuhnya terlaporkan (Dinas Kesehatan Sumatera Utara, 2015).

Dalam laporan Profil Kab/Kota Sumatera Utara juga terlihat Jumlah Kematian ibu Kota Medan pada tahun 2015 adalah 6 orang dengan penyebab Hipertensi, Jumlah Kematian bayi 14 Orang dengan penyebab utama BBLR dan Asfiksia (Dinas Kesehatan Sumatera Utara, 2015).

            Penyebab utama kematian ibu yaitu hipertensi dalam kehamilan dan perdarahan postpartum. Beberapa kondisi yang menyebabkan ibu hamil tidak sehat antara lain adalah anemia, ibu hamil menderita diabetes, Hipertensi, Malaria, Empat terlalu. Sebanyak 542 per 1000 perempuan di bawah usia 20 tahun telah melahirkan dan sebanyak 207 per 1000 perempuan di atas 40 tahun masih melahirkan. Penyebab ini sebenarnya dapat diminimalisir apabila kualitas Antanatal Care dilaksanakan dengan baik (Kementerian Kesehatan RI,2015).

Upaya lain yang dilakukan untuk mendorong angka kematian Ibu dan angka kematian bayi yaitu dengan mendorong agar setiap persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih yaitu dokter spesialis kebidanan dan kandungan (SpOG) dokter umum, dan bidan, serta diupayakan dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan. Persentase pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan di Indonesia menunjukkan penurunan dari 90,88% pada tahun 2013 menjadi 88,55% pada tahun 2015 (Kementerian Kesehatan RI, 2016).

Pelayanan kesehatan ibu nifas adalah pelayanan kesehatan sesuai standart pada ibu mulai 6 jam sampai 42 hari setelah melahirkan. Untuk deteksi dini komplikasi pada ibu nifas diperlukan pemantauan pertama masa 6-8 jam setelah persalinan (sebelum pulang), pemantauan kedua 6 hari setelah persalinan, pemantauan ketiga 2 minggu setelah persalinan, dan pemantauan keempat 6 minggu setelah persalinan, Persentase Kunjungan masa nifas KF3 di Indonesia secara umum mengalami peningkatan 17,90% menjadi 87,06% (Kementerian Kesehatan RI, 2016).

Cakupan pelayanan kesehatan pada anak meliputi perawatan tali pusat bayi baru lahir, pemeriksaan berupa imunisasi, kepemilikan akte kelahiran, kepemilikan buku KMS dan KIA, pemantauan pertumbuhan, pemberian vitami A, persalinan ASI dan MPASI, Inisiasi menyusu dini (IMD), dan pemberian kolostrum, Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesda) penyebab kematian terbanyak pada bayi 0-6 hari didominasi oleh gangguan/kelainan pernafasan (35,9%), prematuritas (32,4%) dan sepsi (12%) (Kementerian Kesehatan RI, 2016).

KB merupakan salah satu strategi untuk mengurangi angka kematian ibu khususnya dengan ibu dengan kondisi 4T; Terlalu muda, terlalu sering melahirkan, terlalu dekat jarak melahirkan dan terlalu tua melahirkan. Selain itu, program KB juga bertujuan untuk meningkatkan kualitas Kesehatan keluarga , keselamatan ibu, anak serta perempuan. Persentase KB baru terhadap PUS di Indonesia pada tahun 2015 sebesar 13,46% (Kementerian Kesehatan RI, 2016).

Berdasarkan Uraian diatas, usaha yang dapat kita lakukan bersama adalah dengan Continuity of midwifery care . Menurut Evi Pratami, 2014 Continuity of midwifery care adalah pelayanan yang dicapai ketika terjalin hubungan yang terus-menerus antara seorang wanita dan bidan. Asuhan yang berkelanjutan berkaitan dengan kualitas pelayanan dari waktu kewaktu yang membutuhkan hubungan terus menerus antara pasien dengan tenaga profesional kesehatan. Layanan kebidanan harus disediakan mulai prakonsepsi, awal kehamilan, selama semua trimester, kelahiran dan melahirkan sampai enam mingggu pertama postpartum (Fitriahanifa, 2014).

Menurut Yanti, 2015 Implementasi model pembelajaran klinik Continuity of Care, dapat dievaluasi bahwa tidak terjadi kematian (zero maternal mortality), dari 108 ibu hamil yang menjadi kasus dan 1 kematian neonatus akibat persalinan prematur (Agung, 2015).

            Oleh karena itu, untuk mendukung upaya pembangunan kesehatan dan mempercepat penurunan angka kematian ibu dan bayi, maka penulis melakukan asuhan kebidanan secara berkesinambungan (contuinity of care) mulai dari masa kehamilan, persalinan, sampai masa nifas serta perawatan bayi baru lahir pada Ny. D usia 26 tahun dengan G3 P1 A1 usia kehamilan 28 minggu dimulai dari masa kehamilan trimester III sampai masa Nifas di klinik Linda Silalahi. Penulis bertemu dengan Ny. D pada pertengahan bulan desember 2016 di klinik linda silalahi, pada saat itu Letak janin dalam kandungan pada Ny.D Letak bokong lalu penulis melakukan Therapy Teknik Knee Cheest Postion (KCP), setelah terbangun kepercayaan antara Ny.D dan penulis, Penulis baru mengutarakan niat untuk memantau kehamilan Ny.D dari hamil sampai dengan masa Nifas . Penulis memilih klinik Linda Silalah sebagai tempat melaksanakan asuhan Pada Ny.D karena klinik tersebut dekat dengan Rumah Ny.D , Klinik Tersebut juga sudah menerapkan asuhan kebidanan minimal 8T, dari hasil Survey Jumlah Pasien ANC dalam 1 bulan terakhir berjumlah 84 Orang dan Pasien INC berjumlah 11 Orang. Selain itu Klinik bersalin Linda silalahi sudah memiliki ikatan kerjasama dengan pihak Poltekkes Kemenkes Medan Prodi D-III Kebidanan Medan.

1.2. Identifikasi Ruang Lingkup Asuhan

Ruang lingkup asuhan kebidanan diberikan kepada ibu hamil trimester III  sampai dengan asuhan masa Nifas, Pelayanan ini diberikan dengan continuity care.

1.3   Tujuan

1.3.1        Tujuan Umum

Memberikan asuhan kebidanan secara continuity care kepada ibu hamil trimester III, dilanjutkan bersalin, nifas dan neonatus menggunakan pendekatan manajemen kebidanan.

1.3.2        Tujuan Khusus

1. Melakukan asuhan kebidanan secara contuinity of care  dan komprehensif pada masa kehamilan Pada Ny. D di Klinik Linda Silalahi Kecamatan Pancur Batu Kabupaten Deli Serdang.

2. Melakukan asuhan kebidanan secara contuinity of care  dan komprehensif pada masa Bersalin Pada Ny. D di Klinik Linda Silalahi Kecamatan Pancur Batu Kabupaten Deli Serdang.

3. Melakukan asuhan kebidanan secara contuinity of care  dan komprehensif pada masa Bayi Baru lahir pada bayi  Ny. D di Klinik Linda Silalahi Kecamatan Pancur Batu Kabupaten Deli Serdang.

4. Melakukan asuhan kebidanan secara contuinity of care  dan komprehensif pada masa Nifas Pada Ny. D di Klinik Linda Silalahi Kecamatan Pancur Batu Kabupaten Deli Serdang.

1.4.     Sasaran, Tempat dan Waktu Asuhan Kebidanan

1.4.1        Sasaran

Ny. D 26 tahun G3 P1 A1 dengan usia kehamilan 28 minggu dengan memperhatikan continuity of care mulai dari kehamilan trimester III dilanjutkan dengan Bersalin, Masa Nifas, dan Neonatus.

1.4.2        Tempat

Asuhan kebidanan di lakukan di Klinik Linda Silalahi Desa kampung Tujuh Kec, Pancur Batu Kab. Deli Serdang.

1.4.3        Waktu

Waktu yang digunakan  untuk penyusunan LTA mulai bulan Januari sampai dengan bulan Mei 2017.

1.5    Manfaat

1.5.1        Manfaat Teoritis

Mengembangkan konsep continuity of care dan kompherensif serta Mengaplikasikannya dalam penyusunan LTA Dari  masa Kehamilan sampai Masa

Nifas pada Ny. D di Klinik Linda Silalahi Tahun 2017.

1.5.2        Manfaat Praktis

1. Bagi institusi Pendidikan

            Sebagai Bahan masukan dalam meningkatkan penerapan asuhan kebidanan dan sebagai bahan referensi Perpustakaan.

2. Bagi Klinik Bersalin

            Dapat menjadi masukan bagi klinik bersalin dalam membantu meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan asuhan kebidanan secara continuity of care sehingga tercapai asuhan sesuai standart pelayanan kebidanan yang diatur dalam KEPMENKES N0 938/MENKES/SK/VIII/2007.

3. Bagi Klien

   Untuk menambah wawasan klien, umumnya dalam perawatan kehamilan, Persiapan Persalinan, Perawatan Masa Nifas dan Neonatus. Serta Kehamilan, Persalinan, Masa Nifas dan Neonatus klien juga dapat terpantau.

4. Bagi Penulis

Untuk menambah pengetahuan dan pengalaman penulis dalam menerapkan manajemen asuhan kebidanan dari masa kehamilan sampai masa nifas secara continuity of care sehingga saat bekerja dilapangan dapat melakukan secara sistemik, guna meningkatkan mutu pelayanan kebidanan. 

BAB II 

TINJAUAN PUSTAKA 

2.1. Kehamilan

2.1.1. Konsep Dasar Kehamilan

A. Pengertian Kehamilan

Menurut Mirza (2015) Kehamilan adalah hasil dari “ kencan” sperma dan sel telur. Dalam prosesnya, perjalanan sperma untuk menemui sel telur (ovum) betul – betul penuh perjuangan. Dari sekitar 20 – 40 juta sperma yang di keluarkan, hanya sedikit yang survive dan berhasil mencapai tempat sel telur. Dari jumlah yang sedikit itu cuma 1 sperma saja yang bisa membuahi sel telur (Elisabeth, 2015).

Menurut Saifuddin (2015) kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi dalam 3 trimester, dimana trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke-13 hingga ke -27) dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke-28 hingga ke-40) (Elisabeth, 2015).

B. Fisiologis Pada Ibu hamil Trimester III

Dengan adanya kehamilan, maka akan terjadi perubahan pada ibu baik secara fisiologis maupun psikologis. Perubahan tersebut sebagian besar adalah karena peningkatan hormon di dalam tubuh. Menurut Sulistyawati, 2009  perubahan yang terjadi antara lain :

1. Perubahan Anatomi Pada Ibu Hamil Trimester III.

a. Sistem Reproduksi.

1) Uterus.

              Ukuran uterus pada kehamilan cukup bulan adalah 30 x 25 x 20 cm dengan kapasitas lebih dari 4.000 cc, Berat Uterus naik secara luar biasa dari 30 gram menjadi 1.000 gram pada akhir bulan. Pada ibu hamil biasanya rahim mobile, lebih mengisi rongga abdomen kanan atau kiri. Serviks uteri bertambah vaskularisasinya dan menjadi lunak, kondisi ini disebut dengan tanda Goodell. Oleh karena pertambahan dan pelebaran pembuluh darah , warnanya menjadi livide, dan ini disebut tanda Chadwick (Sulistyawati A, 2010). 

Tabel 2.1

Tinggi Fundus Uteri (TFU) Menurut Leopold dan Spiegelberg

NO	Usia Kehamilan (minggu)	Tinggi Fundus Uteri
		Leopold	Spiegelberg
1.	28	2        jari di atas pusat	27 cm diatas simfisis
2.	32	Pertengahan pusat dan prosessus xiphodeus	30 cm di atas simfisis
3.	36	3 jari di bawah prosessus xiphodeus	32 cm di atas simfisis
4.	40	Pertengahan pusat dan prosessus xiphodeus	38 cm di atas simfisis

Sumber : Sofian, Amru. 2011. Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC , halaman 41.

2) Ovarium

Proses Ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di ovarium. Folikel ini akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu awal kehamilan (sampai terbentuknya Plasenta) dan selanjutnya akan mengambil alih pengeluaran hormone estrogen dan progesterone yang sangat dibutuhkan selama proses kehamilan (Sulistyawati A,2010).

3) Vagina dan Vulva

Oleh karena pengaruh estrogen terjadi hipervaskularisasi pada vagina dan vulva, sehingga pada bagian ini terlihat lebih merah atau kebiruan . (Sulistyawati A, 2010).

b. Sistem Kardiovaskular

Setelah mencapai kehamilan 30 minggu, curah jantung agak menurun karena pembesaran rahim menekan vena yang membawa darah dari tungkai ke jantung. Pada akhir kehamilan , rahim menerima seperlima dari seluruh darah ibu (Sulistyawati A, 2010).

c. Sistem Urinaria

Pada akhir kehamilan , peningkatan aktivitas ginjal yang lebih besar terjadi saat wanita hamil tidur miring. Tidur miring mengurangi tekanan dari rahim pada vena yang membawa darah dari tungkai sehingga terjadi perbaikan aliran darah yang selanjutnya meningkatkan aktivitas ginjal dan curah jantung  (Sulistyawati A,2010).

d. Sistem Gastrointestinal

Rahim yang semakin membesar akan menekan rectum dan usus bagian bawah, sehingga tejadi sembelit atau konstipasi. Sembelit semakin berat karena gerakan otot di dalam usus di perlambat dengan tingginya kadar progesterone  (Sulistyawati A, 2010).

e. Sistem Metabolisme

Janin membutuhkan 30 – 40 gram kalsium untuk pembentukan tulangnya dan ini terjadi ketika trimester terakhir. Oleh karena itu peningkatan kadar kalsium sangat diperlukan untuk menunjang kebutuhan. Kebutuhan zat besi wanita hamil kurang lebih 1.000 mg, Fosfor dibutuhkan sekitar 2 gr/hari dan Air, wanita hamil cenderung mengalami retensi air (Sulistyawati A, 2010).

f. Sistem Muskulusketal

Adanya sakit punggung dan ligament pada kehamilan tua disebabkan oleh meningkatnya pergerakan pelvis akibat pembesaran uterus. Bentuk tubuh selalu berubah menyesuaikan dengan pembesaran uterus ke depan karena tidak adanya otot abdomen (Sulistyawati A, 2010).

g. Sistem Integument.

Topeng kehamilan (cloasma gravidarum ) adalah bintik – bintik pigmen coklat yang tampak di kulit kening dan pipi. Peningkatan pigmentasi juga terjadi di sekeliling putting susu, sedangkan di perut bagian bawah tengah biasanya tampak garis gelap yaitu spider angioma . Pembesaran rahim menimbulkan perenggangan dan menyebabkan robeknya serabut elastic di bawah kulit, sehingga menimbulkan striae gravidarum/striae livide. Kulit perut atau linea alba bertambah pigmentasinya dan disebut linea nigra (Sulistyawati A, 2010).

h. Payudara

Sebagai organ target proses laktasi, payudara mengalami banyak perubahan sebagai persiapan setelah janin lahir, Beberapa perubahan yaitu : Bertambah besar, Tegang dan berat. Dapat teraba nodul – nodul akibat hipertrofi kelenjar alveoli, hiperpigmentasi pada aerola mamae dan putting susu, dan kalau diperas akan keluar air susu kolostrum (Sulistyawati A, 2010).

i. Sistem Endokrin

Selama siklus menstruasi normal, hipofisis anterior akan memproduksi LH dan FSH. FSH merangsang folikel de graff untuk menjadi matang dan berpindah ke permukaan ovarium dimana ia dilepaskan. Folikel yang kosong dikenal sebagai korpus luteum yang dirangsang oleh LH untuk memproduksi progesterone. Progesteron dan estrogen merangsang proliferasi dari desidua untuk mempersiapkan implantasi jika terjadi kehamilan. Plasenta yang telah terbentuk sempurna secara dan berfungsi setelah 10 minggu pembuahan terjadi akan mengambil alih peranan untuk memproduksi progesterone dan estrogen (Sulistyawati A, 2010)

j. Indeks Masa Tubuh dan Berat Badan

Penambahan berat badan yang diharapkan selama kehamilan bervariasi antara ibu yang satu dengan yang lainnya. Factor utama yang menjadi pertimbangan untuk merekomendasikan kenaikan BB adalah kesesuaian BB sebelum hamil terhadap tinggi badan, yaitu apakah ibu tergolong kurus, normal atau gemuk. Metode yang paling umum digunakan untuk menilai kesesuaian BB terhadap TB adalah Body Mass Index (BMI) atau Index Massa Tubuh (IMT) dengan rumus :

IMT = BB / TB ²

NB : BB dalam satuan kilogram dan TB dalam satuan meter.

                                                        Tabel 2.2

Kategori Indeks Masa Tubuh Pada Ibu Hamil

IMT	Kategori
<18,5	Berat Badan Kurang
18,5 - 24,9	Berat Badan Normal
25,0 – 29,9	Berat badan Lebih
≥ 30,0	Obesitas

Sumber : Sulistyawati, dkk. 2010.  Asuhan Kebidanan Pada Ibu hamil. Jakarta : Salemba Medika. Halaman 32

Peningkatan BB total selama hamil (single fetus) yang disarankan berdasarkan IMT Sebelum hamil.

IMT Rendah           : 12,5 s/d 18 kg

IMT Normal           : 11,5 s/d 16 kg

IMT Tinggi             : 7,0 s/d 11,5 kg

IMT Obese             :  Minimal 7 kg

Perkiraan Peningkatan Berat badan yang dianjurkan

·      4 kg pada kehamilan trimester

·      0,5 kg/minggu pada kehamilan trimester II sampai III

·      Totalnya sekitar 15 – 16 kg

k. Sistem Pernafasan

Wanita hamil bernafas lebih cepat dan lebih dalam karena memerlukan lebih banyak oksigen untuk janin dan untuk dirinya. . (Sulistyawati A, 2010) 

2. Perubahan Psikologi Ibu Trimester III

Menurut Sulistyawati, 2010 Perubahan Psikologi Ibu trimester III (Periode penantian dengan penuh kewaspadaan) :

a. Rasa Tidak nyaman timbul kembali, merasa dirinya aneh, jelek dan tidak menarik.

b. Merasa tidak menyenangkan ketika bayi lahir tidak tepat waktu

c. Takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang timbul pada saat melahirkan, khawatir akan keselamatannya

d. Khawatir bayi dilahirkan dalam keadaan yang tidak normal,

e. Merasa sedih karena akan terpisah dari bayinya

f. Merasa Kehilangan Perhatian , Mudah Terluka dan Libido menurun.

C. Kebutuhan ibu Hamil      

1. Kebutuhan Fisik             

a. Oksigen

Kebutuhan oksigen adalah kebutuhan yang utama pada manusia termasuk ibu hamil. Berbagai gangguan pernafasan bisa terjadi saat hamil sehingga akan mengganggu pemenuhan kebutuhan oksigen pada ibu yang akan berpengaruh pada bayi yang dikandung.

Untuk mencegah hal diatas dan untuk memenuhi kebutuhan oksigen maka ibu hamil perlu melakukan :

1.    Latihan nafas melalui senam hamil.

2.    Tidur dengan bantal yang lebih tinggi.

3.    Makan tidak terlalu banyak.

4.    Kurangi atau hentikan merokok.

5.    Konsul ke dokter bila ada kelainan atau gangguan pernafasan.

b. Nutrisi

Kebutuhan makanan pada ibu hamil mutlak dipenuhi. Kekurangan nutrisi dapat menyebabkan anemia, IUGR, abortus, Inersia uteri, Perdarahan pasca – persalinan dan lain lain. Sedangkan kelebihan makanan akan menyebabkan janin telalu besar, Kegemukan dan lain sebagainya.

Menurut Sulistyawati, 2010. Penambahan nutrisi pada ibu hamil adalah :

1. Kalori .Kebutuhan kalori selama kehamilan adalah sekitar 70.000 – 80.000 kilo kalori (kkal), dengan pertambahan berat badan sekitar 12,5 kg. pertambahan kalori ini diperlukan terutama pada 20 minggu terakhir. Untuk itu pertumbuhan kalori yang diperlukan setiap harinya sekitar 285 – 300 kkal.

2.  Protein. Ibu hamil mengalami peningkatan kebutuhan protein sebanyak 68% untuk itu dianjurkan menambah asupan protein menjadi 12% per hari atau 75 – 100 gram.

3. Zat Besi. Kebutuhan zat besi selama hamil meningkat sekitar 300%. Oleh karena itu peningkatan ini tidak dapat tercukupi hanya dengan asupan makanan ibu hamil tetapi juga perlu ditunjang dengan pemberian suplemen zat besi. Pemberian suplemen zat besi diberikan sejak kehamilan minggu ke – 12 sebesar 30 – 60 gram setiap hari selama kehamilan dan enam minggu setelah kelahiran untuk mencegah anemia postpartum.  

4. Asam Folat. Jika kekurangan asam folat ibu dapat menderita anemia megaloblastik dengan gejala diare, depresi, lelah berat dan selalu mengantuk. Jika kondisi ini terus berlanjut dan tidak segera ditangani makan pada janin dapat terjadi BBLR, anencephalus dan kelainan bentuk tulang belakang janin (spina bifida). Oleh karena itu perlu diberikan suplemen asam folat 280,660 dan 470 mikogram untuk trimester I,II Dan III.

5. Kalsium. Kadar Kalsium dalam darah ibu turun 5%. Oleh karena itu,perlu di seimbangkan dengan mengkonsumsi susu, udang, dan sebagainya.

6. Vitamin B6 (Pirodiksin). Semakin berkembang otak janin semakin meningkat pula kemampuan untuk mengantarkan pesan. Angka Kecukupan Vitamin B6 Bagi ibu hamil adalah sekitar 2,2, milligram sehari.

7. Yodium . dibutuhkan untuk membentuk senyawa tiroksin yang berperan mengontrol setiap metabolisme Sel baru yang terbentuk. Angka ideal untuk konsusmsi yodium perhari adalah 175 mikrogram perhari.

8. Tiamin (Vitamin B1), Ribovlafin (B2) dan Niasin (B3) Deretan vitamin ini akan membantu enzim untuk mengatur metabolisme system pernafasan dan energy. Ibu hamil dianjurkan untuk mengkonsumsi tiamin sebesar 1,2 miligram perhari, Ribovlafin sekitar 1,2 miligram perhari dan Niasin 11 miligram perhari. Ketiga vitamin B ini bisa anda konsumsi dari keju, susu. Kacang – kacangan, hati dan telur.

9 Air. untuk pertumbuhan sel – sel baru, mengatur suhu tubuh, melarutkan dan mengatur proses metabolisme zat – zat gizi, serta mempertahankan volume darah yang meningkat selama masa kehamilan. Sebaiknya, minum 8 gelas per hari . selain itu bisa dibantu dengan jus buah. Namun, agar bobot berat badan tidak naik berlebihan kurangi minuman yang mengandung gula.

c. obat – obatan

Penatalaksanaan keluhah dan ketidaknyamanan yang dialami lebih dianjurkan kepada pencegahan dan perawatan saja, karena ada obat tertentu yang kadang bersifat kontra terhadap kehamilan.(Sulistyawati A, 2010)

d. Lingkungan yang Bersih

Guna untuk melindungi ibu dan janin terpapar kuman dan zat toksik yang berbahaya bagi ibu hamil. Sepeti karbon monoksida yang ada dalam rokok yang dapat menembus plasenta dan menyebabkan kemampuan Hb dalam mengikat oksigen. (Sulistyawati A, 2010)

e. Senam Hamil

Berguna untuk melancarkan sirkulasi darah, nafsu makan bertambah, pencernaan menjadi lebih baik dan tidur menjadi lebih nyenyak. (Sulistyawati A, 2010)

f. Pakaian

Pada dasarnya pakaian apa saja bisa dipakai, baju hendaknya yang longgar dan mudah dipakai serta bahan yang mudah menyerap keringat. Ada dua hal yang harus diperhatikan dan dihindari yaitu :

1.    Sabuk dan stoking yang terlalu ketat. Karena akan mengganggu aliran balik.

2.    Sepatu dengan hak tinggi akan menambah lordosis sehingga sakit pinggang.

Payudara ditopang dengan BH yang memadai untuk mengurangi rasa tidak enak karena pembesaran. Pakaian yang dikenakan ibu hamil harus nyaman tanpa sabuk/pita yang menekan dibagian perut/pergelangan tangan, pakaian juga tidak baik terlalu ketat dileher, stoking tungkai yang sering digunakan oleh sebagian wanita tidak dianjurkan karena dapat menghambat sirkulasi darah. Pakaian wanita hamil harus ringan karena wanita hamil tubuhnya akan bertambah besar. Korset yang di desain tidak untuk kehamilan dapat menimbulkan ketidaknyamanan dan tekanan pada uterus dan wanita hamil tidak dianjurkan untuk menggunakannya (Sulistyawati A, 2010).

g. Eliminasi

Keluhan yang sering muncul pada eliminasi adalah konstipasi dan sering buang air kecil. Konstipasi terjadi karena adanya pengaruh hormone progesterone yang mempunyai efek rilkes terhadap otot polos, salah satunya usus. Selain itu desakan usus oleh pembesaran janin juga dapat menyebabkan konstipasi.

Sering buang air kecil merupakan keluhan utama yang dirasakan oleh ibu hamil, terutama pada trimester I dan III. Hal ini juga terjadi karena pembesaran janin juga menyebabkan desakan pada kandung kemih. (Sulistyawati A, 2010)

h. Seksual

Hubungan seksual selama kehamilan tidak dilarang selama tidak ada riwayat penyakit seperti berikut :

1.    Sering abortus dan kelahiran prematur.

2.    Perdarahan pervaginam.

3.    Coitus harus dilakukan dengan hati-hati terutama pada minggu terakhir kehamilan.

4.    Bila ketuban sudah pecah, coitus dilarang karena dapat menyebabkan infeksi janin intra uteri. (Sulistyawati A, 2010)

i. Sikap tubuh yang baik (Body Mechanic)

Seiring dengan bertambahnya usia kehamilan, tubuh akan mengadakan penyesuaian fisik dengan pertambahan ukuran janin. Perubahan tubuh yang paling jelas adalah tulang punggung bertambah lordosis karena tumpuan lebih bergeser ke belakang dibandingkan sikap tubuh ketika tidak hamil. Keluhan yang sering muncul adalah rasa pegal di punggung dan kram kaki ketika tidur malam. Untuk mencegah dan mengurangi keluhan, perhatikan hal – hal berikut

1. Pakailah sepatu dengan hak yang rendah.

2. Posisi tubuh saat mengangkat beban, yaitu dalam keadaan tegak dan     pastikan beban terfokus pada lengan.

3. Tidur dengan posisi kaki di tinggikan.

4. Duduk dengan posisi punggung tegak.

5. Hindari duduk atau berdiri terlalu lama (Sulistyawati A, 2010)

j. Imunisasi.

Jenis imunisasi yang diberikan adalah Tetanus Toxoid (TT), yang dapat mencegah penyakit tetanus. Imunisasi pada ibu hamil harus terlebih dahulu ditentukan status kekebalan/imunisasinya. Selama kehamilan bila ibu hamil statusnya T0 maka hendaknya mendapatkan minimal 2 dosis TT1 Dan TT2 dengan interval 4 minggu. Berikut dijelaskan Pemberian suntikan TT (Sulistyawati A, 2010)

Tabel 2.3

Pemberian Suntikan TT

Status	Jenis Suntikan TT	Interval Waktu	Lama Perlindungan	Persentase perlindungan
T0	Belum Pernah Mendapatkan suntikan TT
T1	TT1		3 Tahun *	80
T2	TT2	4 Minggu dari TT 1	5 Tahun	95
T3	TT3	6 Bulan dari TT 2	10 Tahun	99
T4	TT4	Minimal 1 tahun dari TT 3	Seumur Hidup	99
T5	TT5	3 tahun dari TT4

Sumber : Sulistyawati, dkk. 2010.  Asuhan Kebidanan Pada Ibu hamil. Jakarta : Salemba Medika.

keterangan:* artinya apabila dalam waktu 3 tahun WUS tersebut melahirkan,maka bayi yang dilahirkan akan terlindung dari TN (TetanusNeonatorum).

k. Persiapan Persalinan

Beberapa hal yang harus di persiapkan untuk persalinan yaitu :

1.    Biaya dan penentuan tempat serta penolong persalinan.

2.    Anggota keluarga yang dijadikan sebagai pengambil keputusan jika terjadi sesuatu komplikasi yang membutuhkan rujukan.

3.    Baju ibu dan bayi serta perlengkapan lainnya.

4.    Surat – surat fasilitas kesehatan seperti BPJS, ASKES dan lain sebagainya.

5.    Pembagian peran ketika ibu berada di tempat persalinan.

Selain itu , berikan juga pemahaman tentaang tanda pasti persalinan. (Sulistyawati A, 2010).

l. Memantau kesejahteraan janin

Salah satu indikator kesejahteraan janin yang dapat di pantau sendiri adalah gerakannya dalam 24 jam. Gerakan janin dalam 24 jam minimal 10 kali.( Sulistyawati A, 2010).

m. Kunjungan Ulang

Sesuai dengan kebijakan Departemen Kesehatan, kunjungan minimal selama hamil adalah 4 kali, yaitu 1 kali pada trimester 1, 1 kali pada trimester II, dan 2 kali pada trimester III. Namun sebaiknya kunjungan tersebut rutin dilakukan setiap bulan agar dapat segera terdeteksi jika ada penyulit atau komplikasi kehamilan.(Sulistyawati A, 2010).

n. Tanda Bahaya dalam kehamilan

Beberapa tanda bahaya dalam kehamilan yang perlu disampaikan kepada pasien : Perdarahan Pervaginam, Sakit Kepala hebat, Masalah Penglihatan, Nyeri pada muka atau lengan, Nyeri abdomen yang hebat, dan Bayi kurang bergerak seperti biasanya (Sulistyawati A, 2010 ).

2. Kebutuhan Psikologis

Menurut Sulistyawati, 2010 Kebutuhan Psikologis ibu hamil, yaitu :

1.         Persiapan saudara kandung (Sibling).

2.         Dukungan keluarga.

3.         Perasaan aman dan nyaman selama kehamilan.

4.         Persiapan menjadi orang tua.

5.         Dukungan dari tenaga kesehatan.

D. Kebijakan Pelayanan Antenatal

Pelayanan antenatal yang bermutu pada hakekatnya merupakan suatu pelayanan medi dasar yang sangat strategis dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan ibu hamil dan janin yang dikandungnya.untuk mencapai Keinginan tersebut perlu selalu diperhatikan akses terhadap pelayanan antenatal yang dapat dijangkau ibu hamil dan Keluarganya sehingga ibu hamil tetap bisa melakukan pemeriksaan kehamilan secara berkesinambungan demi kesehatan dan keselamatan bayinya. (Handayani retno , dkk. 2007)

1. Kebijakan Program

Pemeriksaan Kehamilan sebaiknya dilakukan sedini mungkin , segera setelah seorang wanita merasa dirinya hamil. Dalam pemeriksaan antenatal selain kuantitas (Jumlah Kunjungan), perlu diperhatikan pula kualitas pemeriksaanya. Kebijakan program pelayanan antenatal menetapkan fruekuensi kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 (empat) kali selama kehamilan dengan ketentuan sebagai berikut :

1)   Minimal 1 (satu) kali pada trimester pertama = K_1.

2)   Minimal 1 (satu) kali pada trimester kedua = K₂.

3)   Minimal 2 (dua) kali pada Trimester ketiga = K₃ Dan K₄

Apabila terdapat kelainan atau penyulit kehamilan seperti mual, muntah, keracunan kehamilan, perdarahan, kelainan letak dan lain – lain fruekuensi pemeriksaan disesuaikan dengan kebutuhan.

Menurut Kemenkes RI, 2015 Pelayanan kesehatan ibu hamil yang di berikan harus memenuhi elemen pelayanan sebagai berikut :

1)   Penimbangan berat badan dan tinggi badan.

2)   Pengukuran Tekanan darah (TD).

3)   Pengukuran Lingkar lengan atas (LILA).

4)   Pengukuran Tinggi Puncak rahim (TFU).

5)   Penentuan status imunisasi TT dan pemberian imunisasi TT sesuai status imunisasi.

6)   Pemberian tablet darah minimal 90 tablet selama kehamilan.

7)   Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ)

8)   Pelaksanaan temu wicara (pemberian komunikasi interpersonal dan konseling    termasuk Keluarga Berencana)

9)   Pelayanan Tes Laboraturium

10)    Tatalaksana Kasus

2. Kebijakan Teknis

Setiap kehamilan dapat berkembang menjadi masalah atau mengalami penyulit/Komplikasi. Oleh karena itu, diperlukan pemantauan kesehatan ibu hamil selama masa kehamilannya. Penatalaksanaan pelayanan pemeriksaan ibu hamil secara keseluruhan meliputi hal – hal sebagai berikut :

1.    Mengupayakan Kehamilan yang sehat.

2.    Melakukan deteksi dini penyulit/komplikasi , melakukan penatalaksanaan awal serta rujukan bila diperlukan.

3.    Persiapan Persalinan yang bersih dan aman.

4.    Perencanaan antisipatif dan persiapan dini untuk melakukan rujukan jika terjadi penyulit/komplikasi.

E. Pelayanan Antenatal care terpadu (Integrated antenatal care )

Antenatal care terpadu merupakan salah satu program kunci dalam penapisan pelayanan KIA yang dimulai saat hamil sampai pada pascanifas. Menurut Kemenkes, 2012 Pelayanan antenatal care terpadu merupakan pelayanan antenatal kompherensif dan berkualitas yang diberikan kepada semua ibu hamil. Pelayanan tersebut diberikan oleh dokter, bidan dan perawat terlatih. Sedangkan jenis pemeriksaan pelayanan ANC terpadu adalah sebanyak 18 jenis pemeriksaan yaitu, keadaan umum, suhu tubuh, tekanan darah, berat badan, LILA , TFU, Presentasi janin, DJJ, Hb, Golongan darah, protein Urine, gula darah/reduksi, darah malaria, BTA, Darah sifilis, Serologi, HIV dan USG. (Rachmawati dan Mikrajab, 2015).

Implementasi pelayanan ANC terpadu saling berkolaborasi antar bidan dengan tenaga kesehatan yang lain seperti analisi laboraturium/ petugas lab dan tenaga gizi, gigi dan lainnya. Dasar hukum (legal standing) formulasi dan kebijakan ANC terpadu di tingkat pusat sesuai dengan amanat pasal 5 ayat 1, 2 dan 3 UU N0 36 tahun 2009 menyatakan bahwa setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber daya di bidang kesehatan; setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau; setiap orang berhak secara mandiri dan bertanggung jawab menentukan sendiri pelayanan kesehatan yang di perlukan bagi dirinya (Rachmawati dan Mikrajab, 2015).

2.1.2. Asuhan Kehamilan

Asuhan Kehamilan merupakan proses berkelanjutan yang dimulai pada kontak pertama antara petugas kesehatan dengan ibu hamil dan secara optimal berakhir pada pemeriksaan 6 minggu setelah persalinan. Pada setiap kunjungan antenatal, petugas mengumpulkan dan menganalisis data mengenai kondisi ibu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik, untuk mendapatkan diagnosis kehamilan intrauterine, serta ada tidaknya masalah atau komplikasi (Saifuddin, 2013).

A. Asuhan Kehamilan Pada Kunjungan Awal    

Pengkajian Data Pada Ibu Hamil

1.  Data Subjektif

a. Biodata

b. Anamnesis

Maksud dari anamnesa kehamilan adalah mendeteksi komplikasi – komplikasi dan menyiapkan kelahiran dengan mempelajari keadaan ibu sekarang, kehamilan dan kelahiran terdahulu, kesehatan umum, kondisi sosial ekonomi. Informasi lengkap yang diperoleh, memudahkan petugas kesehatan untuk menentukan anjuran atau pengobatan yang akan diberikan (Handayani retno , dkk. 2007).

Pada kunjungan antenatal yang pertama, mulai dikumpulkan informasi mengenai ibu hamil yang akan membantu dalam membangun hubungan kepercayaan antara pemberi pelayanan dengan ibu, mendeteksi komplikasi dan menyusun rencana khusus bila diperlukan. Sedangkan kunjungan berikutnya dikumpulkan informasi mengenai kehamilan untuk mendeteksi komplikasi dan melanjutkan pemberian pelayanan yang di perlukan (Handayani retno , dkk. 2007).

Tabel. 2.4.

Anamnesis Dalam Kehamilan

Riwayat Kesehatan Reproduksi	Riwayat Kesehatan	Data Psikososial	Pola Pemenuhan Kebutuhan sehari – hari	Pengetahuan Pasien Tentang Kehamilan nya
1). Haid a) Menarche b) Siklus Haid c) Lamanya d) Keluhan e) Volume f) Bau g) Konsistensi 2) Riwayat Kehamilan yang lalu 3) Riwayat Kehamilan yang sekarang a) Hari pertama Haid terakhir b) Hari perkiraan Lahir (HPL) c) Kehamilan keberapa d) Periksa hamil dimana e) Imunisasi TT ·  Trimester I ·  Trimester II ·  Trimester III   f) Keluhan Selama hamil g) obat – obatan yang di konsumsi selama hamil h ) Konsumsi Jamu ? i) Gerakan janin  (Fruekuensi lebih dari 10 kali/24 jam ?)	1)Riwayat Kesehatan Sekarang a)Penyakit menular: TBC, Hepatitis b)Pe nyakit Menurun: (DM, Asma, Hiper tensi) 2)Riwayat Kesehatan yang lalu a) Pernah di rawat di RS, Atau pernah meng alami operasi ? 3)Riwayat Kesehatan Keluarga a)Keha milan Kembar b)Pe nyakit Menular dalam keluarga c)Penyakit Keturunan d)Penya- kit Alergi	1) Riwayat Perkawinan 2) Respon suami dan keluarga terhadap kehamilan ini. 3) Respon ibu terhadap kehamilan. 4)Hubungan ibu dengan anggota keluarga suami dan anggota keluarga yang lain. 5) Adat setempat yang dianut dan berhubungan dengan kehamilan	1) Makan a. Fruekuensi b. Jenis Makanan c. Jumlah d. Pantangan e. Makanan Kesukaan 2) Minum a. Fruekuensi b. Banyaknya c. Jenis Minuman d. Minuman Kesukaan 3) Istirahat a. Malam b. Siang c. Keluhan 4) Personal Hygene a. Mandi b. Sikat Gigi c. Ganti baju d. Ganti celana dalam dan bra e. Potong Kuku f. Keramas	1)Pemeriksaan Kehamilan 2) Perawatan Payudara 3) Memantau Gerakan Janin 4) Waspada Keluhan 5) Pola makan yang sehat 6) Sikap Tubuh yang baik 7) Posisi Tidur 8)Ketidak nyamanan dan cara mengatasinya

Sumber : Sulistiyawati, 2010

2. Data Objektif

a. Pemeriksaan Umum

a)              KU

b)             TB

c)              BB sebelum hamil : BB setelah hamil

d)             LILA

e)              TTV (TD, RR, Polst, Temp)

b. Pemeriksaan Head to toe

    a) Kepala

(1) Bentuk            : Mesosephal

(2) Rambut            : Warna,  Kebersihan, Mudah rontok/tidak.

(3) Muka              : Cloasma, Jerawat, Sianaosis, berkeringat

(4) Mata                : Sklera,  Konjungtiva Gangguan Penglihatan

(5) Telinga            : Kebersihan Gangguan pendengaran.

(6) Hidung            : Kebersihan Pernafasan Cuping hidung Polip

(7) Mulut      :  Karies Gigi, Kebersihan mulut dan lidah Kelembapan bibir , Stomatitis, Perdarahan Gusi

b). Leher :

(1) Pemeriksaan kelenjar limfe, Tiroid, Vena jugularis

c) Dada :

(1) Retraksi Dada (2) Denyut jantung teratur (3) wheezing

d) Payudara

(1) Bentuk            : Simetris/Tidak

(2) Hiperpigmentasi aerola

(3) Kondisi Putting susu kedalam/tidak

(4) Teraba Keras, Lunak, Benjolan

(5) Pengeluaran Kolostrum

e) Ekstremitas atas

(1) Bentuk

(2) Kebersihan tangan, kuku

(3) Pucat diujung jari

(4) Tremor

(5) Telapak Tangan berkeringat

f) Abdomen

(1) Pembesaran Perut : simetris/tidak, sesuai dengan usia kehamilan/tidak

(2) Striae Gravidarum

(3) Luka Bekas operasi

(4) Linea Nigra

(5) Palpasi Leopold :       

 Leopold I     : 1.   TFU   Mengukur TFU menurut Lepold dan Mc. Donald untuk menghitung usia kehamilan dan untuk menghitung taksiran Berat badan janin. Caranya :

jika Belum masuk : (TFU – 12) x 155

Jika Sudah Masuk : (TFU – 11)X 155

Leopold II         : Untuk mengetahui Bagian apa yang terdapat di sebelah kanan dan kiri Perut Ibu.

Leopold III        : Untuk mengtahui bagian apa yang teraba di bawah. Kepala atau Bokong, Satu atau lebih dari satu.

Leopold IV        : Seberapa besar janin (Persentasi Yang sudah masuk panggul)

(6) DJJ :

Frekuensi/Menit, Teratur/Tidak Punctum Maksimum

g ) Pemeriksaan Panggul

(1) Pemeriksaan Panggul Luar

(2) Pemeriksaan Panggul dalam

h) Genetalia Luar

(1) Ada/tidak ada Varises

(2) tanda Chadwick

(3) Pembesaran Kelenjar Bartholini

(4) Keputihan

i) Genetalia Dalam

(1) Vagina

(2) Serviks

(3) Tanda infeksi pada serviks

(4) Teraba promontorium

j) Pemeriksaan Bimanual  : Tanda Hegar

k) Rektum

(1) Kebersihan

(2) Haemorroid

l) Ekstremitas bawah

1) Bentuk 2) Varises 3) Kebersihan kuku 4) pucat pada ujung jari kaki 5) Teraba dingin atau panas – infeksi vena 6) Refleks Patella

c. Pemeriksaan Penunjang

a) Pemeriksaan Laboraturium

(1) Hb (2) Golongan Darah (3) Protein Urine (4) AL ( leukosit )

b) Pemeriksaan USG  dan Non – Stress Test (NST)

2. Menentukan Diagnosis

Diagnosis ditentukan dengan menetapkan normalitas kehamilan yang di dapatkan berdasarkan data dasar (subjketif atau Objektif) yang mengacu pada kondisi kehamilan fisiologi dalam kehamilan (Sulistyawati,2010).

      Tabel 2.5

Diagnosis Kehamilan

Kategori

Gambaran

Kehamilan normal Kehamilan dengan masalah khusus Kehamilan dengan masalah kesehatan yang membutuhkan rujukan untuk konsultasi dan atau kerja-sama penanganannya Kehamilan dengan kondisi kegawat-daruratan yang membutuhkan rujukan segera

Ibu sehat Tidak ada riwayat obstetri buruk Ukuran uterus sama/sesuai usia kehamilan Seperti masalah keluarga atau psiko-sosial, kekerasan dalam rumah tangga, kebutuhan finansial, dll. Seperti hipertensi, anemia berat, preeklampsia, pertumbuhan janin terhambat, infeksi saluran kemih, penyakit kelamin dan kondisi lain – lain yang dapat memburuk selama kehamilan Seperti perdarahan, eklampsia, ketuban pecah dini, atau kondisi – kondisi kegawatdaruratan lain pada ibu dan bayi.

Sumber : Saifuddin, AB ,2009.  Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, halaman 94.

3. Mengembangkan Perencanaan

Pemeriksaan awal ini dijadikan sabagai patokan dalam memantau kemajuan kehamilannya (Sulistyawati, 2010).

a. Menetapkan Kebutuhan Pemeriksaan Laboraturium

Pemeriksaan Laboraturium awal dan rutin yang harus dilakukan adalah pemeriksaan kadar Hb sebagai Penapisan Anemia, Pemeriksaan Laboraturium yang lain atau pendukung yaitu, Pemeriksaan Urine untuk Penapisan Pre-Ekslampsi, Hematokrit untuk penapisan DHF, Pemeriksaan darah untuk penapisan Malaria dan lain – lain.

b. Menetapkan Kebutuhan / Bimbingan belajar bagi pasien

a.  Berdasarkan apa yang ditanyakan pasien

b. Berdasarkan pengkajian data subjektif dan objektif yang ditemukan Petugas kesehatan.

c. Menetapkan Kebutuhan untuk pengobatan Komplikasi Ringan Bidan mempunyai hak untuk melakukan pengobatan komplikasi ringan pada ibu hamil (Permenkes 900, Standard Pelayanan Kebidanan)

d. Menetapkan Kebutuhan untuk Konsultasi atau Rujukan ke Tenaga Kesehatan Lain.

e. Menetapkan Kebutuhan untuk konseling yang spesifik (Anticipatory Guidance)

Setiap Pasien mempunyai karakteristik yang berbeda – beda. Beberapa kasus terkadang membutuhkan konseling khusus seperti : Primigravida, Multigravida dengan sibling Rivalry, Pasangan Usia Muda, Kehamilan di luar nikah, Primitua, dan kehamilan dengan Penyulit.

4. Menetapkan kebutuhan konseling HIV-AIDS

5. Menetapkan Jadwal Kunjungan Ulang sesuai dengan Perkembangan Kehamilan.

B. Asuhan Kehamilan Pada Kunjungan Ulang

1. Mengevaluasi Penemuan Masalah yang terjadi serta aspek – aspek yang menonjol pada wanita hamil

Kunjungan Ulang di fokuskan pada pedeteksian komplikasi – komplikasi, Mempersiapkan Kelahiran, Kegawatdaruratan, Pemeriksaan fisik yang terfokus dan Pembelajaran.

2. Mengevaluasi Data Dasar

3. Mengevaluasi keefektifan Manajemen/Asuhan

Kegiatan ini bertujuan agar hal yang kurang efektif yang dilakukan pada asuhan sebelumnya tidak terulang lagi serta aspek mana yang efektif agar tetap di pertahankan.

4. Pengkajian data focus

a. Riwayat

              Menanyakan bagaimana perasaan pasien sejak kunjungan terakhirnya, Kekhawatiran yang timbul sejak kunjungan terakhir, dan Gerakan janin dalam 24 jam terakhir.

b.  Deteksi dini Ketidaknyamanan dan Komplikasi

Menanyakan keluhan – keluhan yang biasa dialami ibu, atau tanda – tanda bahaya yang dialami oleh ibu.

c. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Fisik yang dilakukan yaitu pemeriksaan Tekanan darah, Mengukur TFU, Melakukan Palpasi Abdomen, Memeriksa DJJ, dan pemeriksaan yang lainnya jika ada indikasi.

d. Pemeriksaan Laboraturium 

5. Mengembangkan Rencana sesuai dengan Kebutuhan dan Perkembangan Kehamilan

Sesuai dengan usia kehamilan ajarkan ibu tentang materi pendidikan kesehatan ibu hamil, Ketidaknyamanan normal yang dialaminya, Rencana P4K, Ajari ibu mengenal tanda – tanda bahaya dan Memahami apa yang harus dilakukan jika menemuinya.

2.2. Persalinan

2.2.1 Konsep Dasar Persalinan

A. Pengertian Persalinan

       Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks , dan janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir.

       Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 Minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik ibu maupun pada janin (Saifuddin 2009).   

B. Sebab – sebab yang Menimbulkan Persalinan

       Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih merupakan teori – teori yang kompleks. factor – factor hormonal, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi disebut sebagai factor – factor yang mengakibatkan partus dimulai. Perubahan – perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan mulai dari berlangsungnya partus, antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan progesterone . seperti diketahui progesterone merupakan penenang bagi otot – otot uterus. Menurunnya kadar kedua hormone ini terjadi kira – kira 1 – 2 minggu sebelum partus dimulai. Kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke – 15 hingga aterm meningkat, lebih – lebih sewaktu partus (Sukarni, I dan Margareth. 2016).

Keadaan uterus yang semakin membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot – otot uterus. Hal ini merupakan factor yang dapat mengganggu sirkulasi uteroplasenter  sehinggga plasenta mengalami degenerasi. Selain itu teori berkurangnya nutrisi pada janin yang di kemukakan oleh Hypocrates menyatakan jika bila nutrisi pada janin berkurang maka janin akan segera di keluarkan. Factor lain yang dikemukakan ialah tekanan pada ganglion serviks dari pleksus frankenhauser yang terletak dibelakang serviks. Bila ganglion ini tertekan, kontraksi uterus dapat dibangkitkan (Sukarni, I dan Margareth. 2016).

Fenomena yang mendahului Persalinan

1. Lightening terjadi 2 atau 3 minggu sebelumnya dan merupakan sensasi subyektif yang dirasakan oleh ibu ketika janin mulai menempati segmen bawah rahim

2. Engagement terjadi 2 sampai 3 minggu sebelum kehamilan cukup bulan pada gravida

3. Sekresi vagina bertambah banyak

4. Turunya berat badan oleh karena ekskresi cairan tubuh.

5. Sumbat lender dikeluarkan oleh serviks dan Aaa lender darah (bloody Show )

7. Serviks menjadi lunak dan mendatar.

8. Nyeri pinggang yang terus menerus

9. Terjadi His palsu dengan bermacam – macam fruekuensi. 

C. Fisiologi Persalinan

Menurut Sarwono, Persalinan di bagi dalam 4 kala, yaitu :

I. Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm), proses ini terbagi menjadi 2 fase, Fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 menjadi 10 cm. kontraksi lebih Kuat dan lebih sering selama fase aktif.

a. Perubahan Fisiologi Kala I.

1. Perubahan Anatomi Fisiologi Kala I.

a) Keadaan SAR dan SAB pada persalinan

Menurut Prawihardjo selama persalinan uterus berubah bentuk menjadi dua bagian yang berbeda. yaitu segmen atas dan segmen bawah. secara singkat segmen atas berkontraksi, mengalami retraksi, menjadi tebal dan mendorong janin keluar, sebagai respon terhadap gaya dorong kontraksi pada segmen atas, sedangkan segmen bawah uterus dan serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi dan menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui janin (Eka dan Kurnia, 2014).

Setelah kontraksi maka otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum kontraksi tapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya seperti sebelum kontraksi. Kejadian ini disebut retraksi. Dengan retraksi ini maka rongga rahim mengecil dan anak berangsur di dorong ke bawah dan tidak banyak naik lagi ke atas setelah his hilang. Akibat retraksi ini segmen atas semakin tebal dengan majunya persalinan apalagi setelah bayi lahir. (Eka dan Kurnia, 2014).

b) Perubahan bentuk uterus

(1) Pada tiap kontraksi, fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah kedepan mendesak dinding perut depan ke depan. Perubahan letak uterus waktu kontraksi penting karena dengan demikian sumbu rahim searah dengan sumbu jalan lahir.

(2) Dengan adanya kontraksi dari ligament ratundum fundus uteri terlambat, sehingga waktu kontraksi, fundus tak dapat naik ke atas. Kalau fundus uteri dapat naik ke atas saat kontraksi, maka kontraksi tersebut tidak dapat mendorong anak ke bawah (Eka dan Kurnia, 2014).

c) Perubahan pada serviks

Tenaga yang efektif pada kala I persalinan adalah kontraksi uterus, yang selanjutnya akan menghasilkan tekanan hidrostatik keseluruh selaput ketuban terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Bila selaput ketuban sudah pecah, bagian terbawah janin di paksa langsung mendesak serviks dan segmen bawah uterus. Sebagai akibat kegiatan daya dorong ini, terjadi 2 perubahan mendasar :  pendataran dan dilatasi serviks yang sudah melunak( Eka dan Kurnia, 2014 )

Pendataran dari serviks ialah pemendekan dari canalis cervikalis, yang semula berupa sebuah saluran yang panjangnya 1-2 cm, menjadi suatu lubang saja dengan pinggir yang tipis. ( Eka dan Kurnia, 2014 )

Dilatasi adalah pelebaran os serviks eksternal dari muara dengan diameter berukuran beberapa milimeter sampai muara terebut cukup lebar untuk dilewati bayi. Ketika kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan melebarkan serviks. Dilatasi secara klinis dievaluasi dengan mengukur diameter serviks dalam sentimeter, 0-10 cm dianggap pembukaan lengkap. Pada pembukaan lengkap tidak teraba lagi bibir portio, segmen bawah rahim, serviks dan vagina telah merupakan satu saluran ( Eka dan Kurnia, 2014 )

d) Perubahan pada vagina dan dasar panggul

Menurut Prawirahardjo, Dalam kala I ketuban ikut meregangkan bagian atas vagina yag sejak kehamilan mengalami perubahan-perubahan sedemikian rupa, sehingga dapat dilalui oleh janin. Setelah ketuban pecah , segala perubahan, terutama pada dasar panggul ditimbulkan oleh tekanan dari bagian terbawah janin. Perubahan yang paling nyata terdiri atas peregangan serabut-serabut levator ani dan penipisan bagian tengah perineum, yang berubah bentuk dari masa jaringan berbentuk baji setebal 5 sentimeter menjadi (kalau tidak dilakukan episiotomi) perineum teregang maksimal anus menjadi jelas membuka dan terlihat sebagai lubang berdiameter 2-3 cm dan disini dinding anterior rectum menonjol. (Eka dan Kurnia, 2014 )

e) Bloody show

Bloody show paling sering terlihat sebagai rabas lendir bercampur darah yang lengket dan harus dibedakan dengan cermat dari perdarahan murni. Ketika melihat rabas tersebut, wanita sering kali berpikir bahwa ia “melihat tanda persalinan”. Kadang-kadang seluruh plak lendir dikeluarkan dalam bentuk massa. Plak yang keluar pada saat persalinan berlangsung dan terlihat pada vagina sering kali disangka tali pusat yang lepas oleh tenaga obstetric yang belum berpengalaman.

MenurutVarney, Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi biasanya dalam 24 hingga 48 jam (Eka dan Kurnia, 2014).

f) Tekanan darah

Meningkat selama kontraksi disertai peningkatan sistolik rata-rata 15 (10-20) mmHg dan diastolik rata-rata 5-10 mmHg, nyeri,  rasa takut dan kekhawatiran dapat meningkatkan tekanan darah (Eka dan Kurnia, 2014).

g) Metabolisme

Selama persalinan, metabolisme karbohidrat aerob maupun anaerob meningkat dengan kecepatan tetap. Peningkatan metabolisme terlihat dari peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, pernafasan, curah jantung dan kehilangan cairan.

Peningkatan curah jantung dan kehilangan cairan perlu mendapat perhatian serta ditindak lanjuti guna mencegah terjadinya dehidrasi (Eka dan Kurnia, 2014).

h) Suhu

Sedikit meningkat selama persalinan, tertinggi selama dan setelah melahirkan. yang dianggap normal ialah peningkatan suhu yang tidak lebih dari 0,5 - 1°C, yang mencerminkan peningkatan metabolisme selama persalinan.

i) Denyut jantung (frekuensi jantung).

Frekuensi denyut jantung nadi diantara kontraksi sedikit lebih tinggi dibandingkan selama periode menjelang persalinan. Hal ini mencerminkan peningkatan metabolisme yang terjadi selama persalinan (Eka dan Kurnia, 2014).

j) Perubahan pada ginjal

Poliuria sering terjadi selama persalinan. Kondisi ini dapat diakibatkan peningkatan lebih lanjut curah jantung selama persalinan dan kemungkinan peningkatan laju filtrasi glomelurus dan aliran plasma ginjal.

Menurut Varney, kandung kemih harus sering dievaluasi (setiap dua jam) untuk mengetahui adanya distensi juga harus dikosongkan untuk mencegah (1) obstruksi persalinan akibat kandung kemih yang penuh, yang akan mencegah penurunan bagian presentasi janin (2) trauma pada kandung kemih akibat penekanan yang lama, yang akan menyebabkan hipotonia kandung kemih dan retensi urine selama periode pascapartum awal (Eka dan Kurnia, 2014).

k) Perubahan pada saluran cerna

Motilitas dan absobrsi lambung terhadap makanan padat jauh berkurang. Makanan yang diingesti selama periode menjelang persalinan atau fase laten, cenderung akan tetap berada di dalam lambung selama persalinan. Mual muntah umum terjadi selama fase transisi, yang menandai akhir fase pertama persalinan. Oleh karena itu, wanita dianjurkan untuk tidak makan dalam porsi besar atau minum berlebihan, tetapi makan dan minum ketika keinginan timbul guna mempertahankan energi dan hidrasi (Eka dan Kurnia, 2014).

l) Perubahan hematologi

Hemoglobin meningkat rata-rata 1,2 gr/100 ml selama persalinan dan kembali ke kadar sebelum persalinan pada hari pertama pascapartum jika tidak ada kehilangan darah yang abnormal (Eka dan Kurnia, 2014).

2. Perubahan Psikologis Kala I.

Perubahan psikologis selama persalinan perlu diketahui oleh penolong persalinan dalam melaksanakan tugasnya sebagai pendamping atau penolong persalinan.

Perubahan psikologis dalam kala I meliputi:

1.    Perasaan tidak enak.

2.    Takut dan ragu-ragu akan persalinan yang akan dihadapi.

3.    Ibu dalam menghadapi persalinan sering memikirkan antara lain apakah persalinannya akan berjalan normal.

4.    Menganggap persalinan sebagai cobaan.

5.    Apakah penolong persalinan dapat sabar dan bijaksana dalam menolongnya.

6.    Apakah bayinya normal atau tidak.

7.    Apakah ibu sanggup merawat bayinya.

8.    Ibu merasa cemas.

Menurut Eka dan Kurnia, 2014 Perubahan Psikologis ibu kala I, dipengaruhi oleh

1. Pengalaman sebelumnya.

2. Kesiapan Emosi dan Persiapan Mengahadapi Persalinan

3. Support system  dan Lingkungan

4. Mekanisme Koping

5. Kultur dan Sikap Terhadap Kehamilan

b. Pengkajian Ibu Bersalin Kala I 

a) Kemajuan persalinan

(1) Riwayat persalinan, seperti permulaan timbulnya kontraksi uterus/his,  selaput ketuban utuh atau robek, darah lendir, perdarahan, masalah yang pernah ada pada kehamilan terdahulu, seperti perdarahan postpartum, terakhir makan atau minum, lama istirahat/tidur

(2) Pemeriksaan abdomen, seperti tinggi fundus, tanda bekas operasi, kontraksi, penurunan kepala.

(3) Pemeriksaan vagina, seperti pembukaan serviks, penipisan serviks, ketuban, anggota tubuh bayi yang sudah tampak.

b) Kondisi ibu

(1)  Mengkaji kartu/catatan asuhan antenatal, seperti tanda vital, berat badan, edema, kondisi putting susu, kandung kemih, pemberian makanan/minuman.

(2)   Pemeriksaan laboratorium seperti haemoglobin.

(3) Pemeriksaan psiko-sosial seperti perubahan perilaku, tingkat energi, kebutuhan akan dukungan.

c)  Kondisi janin

(1)  Gerakan janin

(2) Jika selaput ketuban pecah, maka periksalah warna cairan ketuban, kepekatan cairan ketuban, jumlah/banyaknya cairan ketuban.

(3)   Letak janin, besar janin, tunggal/kembar, gerak janin/denyut jantung.

(4)   Posisi janin seperti penurunan bagian terendah

(5)  Molding/molase

c. Diagnosis Ibu Bersalin Kala I

a). Sudah dalam persalinan (inpartu), ada tanda-tanda persalinan : pembukaan serviks >3 cm, his adekuat (teratur, minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik), lendir darah dari vagina.

b). Kemajuan persalinan normal,  yaitu kemajuan berjalan sesuai dengan partograf.

c). Persalinan bermasalah, seperti kemajuan persalinan yang tidak sesuai dengan partograf, melewati garis waspada.

d). Kegawatdaruratan saat persalinan, seperti eklampsia, perdarahan, gawat janin

d. Pemantauan Ibu Bersalin Kala I dengan Partograf

Partograf dipakai untuk memantau kemajuan Persalinan dan Membantu Petugas Kesehatan dalam mengambil keputusan dalam penatalaksanaan. Partograf dimulai dari pembukaan 4 cm (Fase Aktif)

Menurut Saifuddin, 2014 Petugas harus mencatat kondisi ibu dan janin sebagai berikut

a)    Denyut Jantung janin. Setiap 30 Menit Sekali

b)   Air Ketuban. Di Pantau warna ketuban. (Apakah Utuh, Jernih, Bercampur Mekonium, Bernoda Darah, Kering ?)

c)    Molase. Perubahan/Penyusupan Kepala janin (0 = Sutura terpisah, 1 = Sutura Tepat Bersesuaian, 2 = Sutura Tumpang tindih tapi bisa diperbaiki 3 = Sutura timpang tindih dan tidak bisa diperbaiki.

d)   Pembukaan Mulut Rahim (Serviks) dipantau setiap 4 Jam dan diberi tanda silang

e)    Penurunan. Mengacu pada penurunan kepala. Dipantau setiap 4 jam sekali.

f)    Waktu. Menyatakan berapa jam waktu yang telah dijalani sesudah pasien diterima

g)   Kontraksi. Catat setiap setengah jam, lakukan palpasi untuk menghitung banyaknya kontraksi dalam 10 menit dan lamanya tiap – tiap kontraksi dalam hitungan detik (Kurang dari 20 detik, Antara 20 – 40 detik, Lebih dari 20 detik )

h)   Oksitoksin. Jika memakai oksitoksin, catatlah jumlah oksitoksin per volume cairan infuse dan dalam tetesan per menit.

i)     Nadi. Catat setiap 30 – 60 menit dan tandai dengan titik besar

j)     Tekanan Darah. Catat setiap 4 jam sekali dan tandai dengan anak panah

k)   Suhu badan. Dicatat setiap 2 jam sekali

l)     Protein, Aseton, dan Volume urin. Catat lah setiap kali ibu berkemih.

II. Kala II : Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir, proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi

a. Fisiologi Kala II Persalinan

a). Kontraksi, dorongan otot-otot dinding

Menurut Sumarah, kontraksi uterus pada persalinan mempunyai sifat tersendiri. Kontraksi menimbulkan nyeri, merupakan satu-satunya kontraksi normal muskulus (Eka dan Kurnia , 2014).

Sifat khas :

1. Rasa sakit di fundus merata keseluruh uterus sampai berlanjut ke punggung bawah.

2. Penyebab rasa nyeri belum diketahui secara pasti. Beberapa dugaan penyebab antara lain :

(a) Pada saat kontraksi terjadi kekurangan O₂ pada miometrium.

(b) Penekanan ganglion saraf di serviks dan uterus bagian bawah.

(c) Peregangan serviks akibat dari pelebaran serviks.

(d )Peregangan peritoneum sebagai organ yang menyelimuti uterus.

b). Uterus

     Terjadi perbedaan pada bagian uterus :

1. Segmen atas : bagian yang berkontraksi, bila dilakukan palpasi akan teraba keras saat kontraksi.

2. Segmen bawah : terdiri atas uterus dan serviks, merupakan daerah yang teregang, bersifat pasif. Hal ini mengakibatkan pemendekan segmen bawah uterus.

3. Batas antara segmen atas dan segmen bawah uterus membentuk lingkaran cincin retraksi fisiologis. Pada keadaan kontraksi uterus inkoordinasi akan membentuk cincin retraksi patologis yang dinamakan cincin bandl.

c). Pergeseran organ dasar panggul

Pada kala satu persalinan selaput ketuban dan bagian terbawah janin memainkan peran penting untuk membuka bagian atas vagina. Namun, setelah ketuban pecah, perubahan-perubahan dasar panggul seluruhnya dihasilkan oleh tekanan yang diberikan oleh bagian terbawah janin. Perubahan yang paling nyata terdiri atas peregangan serabut-serabut m.levator ani dan penipisan bagian tengah perineum, yang berubah bentuk dari massa jaringan terbentuk baji setebal 5 cm menjadi (kalau tidak diakukan episiotomi) struktur membran tipis yang hampir transparan dengan tebal kurang dari 1 cm. Ketika perineum teregang maksimal, anus menjadi jelas membuka dan terlihat sebagai lubang berdiameter 2 sampai 3 cm dan disini dinding anterior rectum menonjol. Jumlah dan besar pembuluh darah yang luar biasa  yang memelihara vagina dan dasar panggul menyebabkan kehilangan darah yang amat besar kalau jaringan ini robek (Eka dan Kurnia 2014).

d). Ekspulsi janin

Setelah terjadinya rotasi luar, bahu depan berfungsi sebagai hypomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian setelah kedua bahu lahir disusul lahirlah trochanter depan dan belakang sampai lahir seluruhnya. Gerakan kelahiran bahu depan, bahu belakang dan badan seluruhnya (Eka dan Kurnia, 2014).

b. Pemantauan Kala II Persalinan

Pada saat ini ibu telah berada pada pembukaan lengkap dan siap untuk melahirkan bayinya. Selama kala II, petugas harus terus memantau:

a.         Tenaga, atau usaha mengedan dan kontraksi uterus.

b.         Janin, yaitu penurunan presentasi janin, dan kembali normalnya detak jantung bayi setelah kontraksi.

c.         Kondisi ibu,  yaitu Tingkat  Tenaga , Keadaan dehidrasi dan lain – lain

Tabel 2.6

Hubungan Kemajuan Persalinan Dengan Kondisi Ibu dan Janin

Kemajuan Persalinan Tenaga	Kondisi  Ibu Pasien	Kondisi Janin Penumpang
Usaha mengedan Palpasi kontraksi uterus: (kontrol tiap 10 menit) a.       Frekuensi b.      Lamanya c.       Kekuatan	Periksa nadi dan tekanan darah setiap 30 menit. Respon keseluruhan pada kala II a.       Keadaan dehidrasi b.      Perubahan sikap/prilaku c.       Tingkat tenaga  (yang dimiliki)	Periksa detak jantung janin setiap 15 menit atau lebih sering dilakukan dengan makin dekatnya kelahiran. Penurunan presentasi dan perubahan posisi Warna cairan tertentu.

Sumber : Saifuddin, AB ,2009.  Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, halaman 111.

c. Diagnosis Persalinan Kala II

Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala sudah terlihat 5-6 cm di Vulva.

.Tabel 2.7

Diagnosis Pada Kala II

Kategori	Keterangan
Kala II berjalan dengan baik.	Ada kemajuan penurunan kepala bayi.
Kondisi kegawatdaruratan pada kala II	Kondisi kegawatdaruratan membutuhkan perubahan dalam penatalaksanaan atau tindakan segera. Contoh kondisi tersebut termasuk: eklampsia, kegawatdaruratan bayi, penurunan kepala terhenti, kelelahan ibu.

Sumber : Saifuddin, AB., 2009. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, halaman 111.

III. Kala III : Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.

a. Perubahan Fisiologi Kala III Persalinan

Pada kala tiga persalinan, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba-tiba setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina (Eka dan Kurnia, 2014).

Tanda-tanda Pelepasan Plasenta

1) Perubahan bentuk dan tinggi fundus.

Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya dibawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong kebawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada di atas pusat.

2) Tali pusat memanjang.

3) Semburan darah mendadak dan singkat.

Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar di bantu oleh gaya gravitasi. Apabila  kumpulan darah (retroplasental pooling) dalam ruang diantara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungannya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas. Tanda ini kadang-kadang terlihat dalam waktu satu menit setelah bayi lahir dan biasanya dalam 5 menit. Penyebab terpisahnya plasenta dari dinding uterus adalah kontraksi uterus (spontan atau dengan stimulus) setelah kala dua selesai. Berat plasenta mempermudah terlepasnya selaput ketuban, yang terkelupas dan dikeluarkan. Tempat perlekatan plasenta menentukan kecepatan pemisahan dan metode ekspulsi plasenta. Selaput ketuban dikeluarkan dengan penonjolan bagian ibu atau bagian janin (Eka dan Kurnia, 2014).

b. Manajemen Aktif Kala II

       Menurut Saifuddin, 2014 Penatalakasanaan aktif pada kala III (Pengeluaran aktif plasenta) Membantu menghindarkan terjadinya perdarahan pascapersalinan. Penatalaksanaan aktif kala II Meliputi :

1)    Pemberian Oksitoksin dengan Segera

2)    Pengendalian Tarikan pada tulis pusat, dan

3)    Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir.

1. Pengkajian awal/segera Persalinan Kala III

a.         Palpasi uterus untuk menentukan apakah  ada bayi yang kedua: jika ada, tunggu sampai bayi kedua lahir.

b.         Menilai apakah bayi baru lahir dalam keadaan stabil, jika tidak, rawat bayi segera.

2. Diagnosis Persalinan Kala III

Tabel 2.8

Diagnosis Pada Kala III

Kategori	Deskripsi
Kehamilan dengan janin normal tunggal	1.                  Persalianan spontan  melalui vagina pada bayi tunggal, cukup bulan.
Bayi normal	1.                  Tidak ada tanda-tanda kesulitan pernafasan 2.                  Apgar >7 pada menit ke 5 3.                  Tanda-tanda vital stabil 4.                  Berat badan

Sumber : Saifuddin A B , 2009. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, halaman 115

IV. Kala IV : Dimulai dari saat lahirnya palsenta sampai 2 jam postpartum.

a. Perubahan Fisiologi Kala IV

       Segera setelah kelahiran plasenta, sejumlah perubahan maternal terjadi pada saat stres fisik dan emosional akibat persalinan dan kelahiran mereda dan ibu memasuki penyembuhan pascapartum dan bonding (ikatan). Pada saat ini bidan harus memfasilitasi fase taking in dan memastikan kemampuan ibu berpartisipasi adalah langkah-langkah vital dalam proses bonding. Pada periode ini bidan harus mengkaji setiap perubahan-perubahan yang terjadi pada ibu, sebagai tanda-tanda vital, uterus, serviks, vagina dan perineum (Eka dan Kurnia, 2014).

       Banyak perubahan fisiologis yang terjadi selama persalinan dan pelahiran kembali ke level pra-persalinan dan menjadi stabil selama satu jam pertama pascapartus. Manifestasi fisiologis lain yang terlihat selama periode ini, muncul akibat atau terjadi setelah stress persalinan (Eka dan Kurnia, 2014).

1) Tanda Vital

       Tekanan darah, nadi, dan pernapasan, harus menjadi stabil pada level pra-persalinan selama jam pertama pascapartus, pemantauan tekanan darah, dan nadi yang rutin selama interval ini adalah satu sarana mendeteksi syok akibat kehilangan darah berlebihan. Suhu ibu berlanjut sedikit meningkat, tetapi biasanya dibawah 38°C (Eka dan Kurnia, 2014).

2) Serviks, vagina dan perineum

       Serviks, vagina perineum di inspeksi apakah ada laserasi, memar dan pembentukan hematoma awal. Karena pemeriksaan ini menyakitkan, maka hanya dilakukan ketika ada indikasi (Eka dan Kurnia, 2014).

3)  Gemetar

       Umum bagi wanita mengalami tremor selama kala empat persalinan. Gemetar seperti itu dianggap normal jika tidak disertai demam lebih dari 38°C atau tanda-tanda infeksi lain. Respon ini dapat diakibatkan hilangnya ketegangan dan sejumlah energi saat melahirkan. Respon fisiologis terhadap penurunan volume intra abdomen dan pergeseran hematologic juga memainkan peranan (Eka dan Kurnia, 2014).

4)  Sistem Gatrointestinal

       Mual dan muntah, jika ada selama persalinan, harus diatasi. Banyak ibu yang melaporkan haus dan lapar segera setelah melahirkan. (Eka dan Kurnia, 2014)

5) Sistem Renal

       Mempertahankan kandung kemih harus tetap kosong guna mencegah uterus berubah posisi dan atoni. Uterus yang berkontraksi dengan buruk meningkatkan perdarahan dan keparahan nyeri. (Eka dan Kurnia 2014)

b. Evaluasi

Tindakan pertama bidan setelah kelahiran plasenta adalah mengevaluasi konsistensi uterus dan melakukan massase uterus sesuai kebutuhan untuk memperkuat kontraksi. Perlunya ketersediaan orang kedua untuk memantau konsistensi uterus dan  aliran lochia serta membantu massase uterus.  Jika ibu bermaksud menyusui dan menempatkan bayi pada dada dapat menstimulasi kontraksi uterus dan meningkatkan tonus yang kuat.

   Kebanyakan uterus yang sehat dapat berkontraksi dengan sendirinya. Uterus yang berkontraksi normal harus keras ketika disentuh (Eka dan Kurnia, 2014)

c. Pemeriksaan Serviks, Vagina dan Perineum

          Setelah bayi lahir, vagina akan mengalami peregangan, oleh kemungkinan edema dan lecet. Introitus vagina juga akan tampak terluka dan terbuka. Sedangkan vulva bisa berwarna merah, bengkak dan mengalami lecet-lecet.

          Segera setelah kelahiran bayi, serviks dan vagina harus diperiksa secara menyeluruh untuk mencari ada tidaknya laserasi dan dilakukan perbaikan lewat pembedahan kalau diperlukan.

          Setelah kelahiran plasenta, perhatian atau arahan harus ditujukan pada setiap perdarahan rahim yang mungkin berasal dari tempat implantasi plasenta (Eka dan Kurnia, 2014).

Laserasi dapat dikategorikan dalam :

1.    Derajat pertama : laserasi mengenai mukosa dan kulit perineum,

2.    Derajat kedua :  laserasi mengenai mukosa vagina, kulit dan jaringan perineum (perlu dijahit).

3.    Derajat ketiga : laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum, dan sfingter ani.

4.    Derajat empat : laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum, dan sfingter ani yang meluas hingga ke rectum rujuk segera (Eka dan Kurnia, 2014)

d. Pemantauan Pada Persalinan Kala IV

     Masa postpartum merupakan saat paling kritis untuk mencegah kematian ibu, terutama kematian disebabkan karena perdarahan. Selama kala IV, petugas harus memantau ibu setiap 15 menit pada jam pertama setelah kelahiran plasenta, dan setiap 30 menit pada jam kedua setelah persalinan.

 2.2.2. Asuhan Persalinan

Tujuan asuhan persalinan normal adalah menjaga kelangsungan hidup dan memberikan derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui berbagai upaya yang terintegrasi dan lengkap tetapi dengan intervensi yang seminimal mungkin.

Lima Benang merah dalam asuhan Persalinan dan Kelahiran bayi :

1. Membuat Keputusan Klinik.

2. Asuhan sayang ibu dan sayang bayi.

3. Pencegahan infeksi.

4. Pencatatan (Rekam medic) asuhan persalinan.

5. Rujukan.  

A. Asuhan Persalinan Pada Kala I (Nurjasmi, E.dkk, 2016)

I.  Berikan dukungan dan dengarkan keluhan ibu

II. Jika ibu tampak gelisah/kesakitan

1. Biarkan ibu berganti posisi sesuai keinginan, tapi jika di tempat tidur saran untuk miring kiri

2.  Biarkan ibu berjalan atau beraktivitas ringan sesuai kesanggupannya

3.  Anjurkan suami atau keluarga memijat punggung atau membasuh muka ibu

4.   Ajarin ibu teknik bernafasan

III. Jaga privasi ibu, gunaka tirai penutup dan tidak menghadirkan orang tanpa

       Seizin ibu

IV. Beri minum yang cukup untuk menghindari dehidrasi

V.  Sarakan ibu kencing sesering mungkin

B. Asuhan persalinan kala II  (Nurjasmi, E.dkk, 2016)

I. Mengenali Tanda dan Gejala Kala II (Dua)

1. Mendengar dan melihat tanda Kala Dua persalinan

a.    Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran.

b.    Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina.

c.    Perineum tampak menonjol.

d.   Vulva dan sfingter ani membuka

II. Menyiapkan Pertolongan Persalinan

2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi segera pada ibu dan bayi baru lahir.

Untuk asuhan bayi baru lahir atau resusitasi, siapkan :

a.    Tempat datar, rata,bersih, kering dan hangat,

b.    3 handuk/kain bersih dan kering (termasuk ganjal bahu bayi),

c.    Alat penghisap lendir,

d.   Lampu sorot 60 Watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.

Untuk ibu :

a.    Menggelar kain di perut bawah ibu

b.    Menyiapkan oksitosin 10 unit

c.    Alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set.

3. Pakai celemek plastik atau dari bahan yang tidak tembus cairan.

4. Melepaskan dan menyimpan seluruh perhiasan yang di pakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering.

5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam.

6. Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT atau sterill dan pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik).

III. Memastikan Pembukaan Lengkap dan Keadaan Janin

7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari anterior (depan) ke posterior (belakang) menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT

a.    Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang

b.    Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia.

c.    Jika terkontaminasi, lakukan dekontaminasi, lepaskan dan rendam sarung tangan tersebut dalam larutan klorin 0,5% selanjutnya langkah ke 9. Pakai sarung tangan DTT/Steril untuk melaksanakan langkah lanjutan

8.  Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.

a.    Bila selaput ketuban masih utuh saat pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi

9. Dekontaminasi sarung tangan (celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik, dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit). Cuci ke dua tangan setelah sarung tangan di lepaskan. Tutup kembali partus set.

10. Periksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi uterus mereda (relaksasi) untuk memastikan DJJ masih dalam batas normal (120-160x/ menit)

a.         Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal

b.         Mendokumentasikan hasil-hasil periksa dalam, DJJ, semua temuan pemeriksaan dan asuhan yang diberikan ke dalam partograf.

IV. Menyiapkan Ibu dan Keluarga untuk Membantu Proses Meneran

11.   Beritahukan pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin cukup baik, kemudian bantu ibu menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.

a.    Tunggu timbul kontraksi atau rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokementasikan semua temuan yang ada

b.    Jelaskan pada anggota keluarga tentang peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu dan meneran secara benar

12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran jika ada rasa ingin meneran atau kontraksi yang kuat. Pada kondisi itu, ibu di posisikan setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dann pastikan ibu merasa nyaman.

13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ingin meneran atau timbul kontraksi yang kuat :

a.    Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif

b.    Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai

c.    Bantu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihanya (kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)

d.   Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi

e.    Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu

f.     Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai

g.    Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah pembukaan lengkap dan dipimpin meneran > 120 menit (2 jam) pada primigravida atau > 60 menit (1 jam) pada multigravida

14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam selang waktu 60 menit

V. Persiapan untuk Melahirkan Bayi

15. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut bawah ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm

16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian sebagai alas bokong ibu

17. Buka tutup partus set dan periksa kembali kelengkapan peralatan dan bahan

18. Pakai sarung tangan DTT/Steril pada kedua tangan

VI. Pertolongan untuk Melahirkan Bayi

19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang di lapisi dengan kain bersih dan kering, tangan yang lain menahan belakang kepala untuk mempertahankan posisi fleksi  dan membantu lahir nya kepala. Anjurkan ibu meneran secara efektif atau bernafas cepat dan dangkal.

20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat (ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi), segera lanjutkan proses kelahiran bayi. Perhatikan

a.         Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lilitan lewat bagian atas kepala bayi.

b.         Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong tali pusat di antara dua klem tersebut.

21. Setelah kepala lahir, tunggu putaran paksi luar yang berlangsung secara spontan

Lahirnya Bahu

Setelah putaran paksi luar selesai, pegang kepala bayi secara biparental. Anjurkan ibu meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala

22.  kearah bawah dan distal hingga bahu depan mucul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan ke arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang

Lahirnya Badan dan Tungkai.

23. Setelah kedua bahu lahir, satu tangan menyangga kepala dan bahu belakang, tangan yang lain menelusuri dan memegang lengan dan siku bayi sebelah atas.

24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang ke dua mata kaki (masukkan telunjuk diantara ke dua kaki dan pegang ke dua kaki dengan melingkarkan ibu jari pada satu sisi dan jari-jari lainnya pada sisi yang lain agar bertemu dengan jari telunjuk)

C. Asuhan Kala III (Mak III) (Nurjasmi, E.dkk, 2016)

1. Dalam Waktu Kurang dari 1 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan Oksitoksin 10 unit IM di 1/3 Paha kanan atas ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu.

2. Melakukan Penegangan Tali Pusat Terkendali

a. Memindahkan klem pada tali pusat sekitar 5 – 10 cm dari vulva.

b. Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat diatas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi uterus . memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.

c. Menunggu Uterus Berkontraksi.

d. Kemudian tangan lain yang memegang klem di tali pusat melakukan penegangan kearah bawah pada tali pusat dengan lembut tanpa menariknya, tangan kiri melakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan kea rah atas dan belakang (dorso-kranial) dengan hati – hati untuk mencegah terjadi inversio uteri. Jika tali pusat tidak lahir setelah 30-40 detik , hentikan peregangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikutnya.

3. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurve jalan lahir sambil tetap meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus.

4. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.

5. Jika tali pusat tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit

a. Mengulangi Pemberian oksitoksin 10 unit IM

b.Menilai kandung kemih dan melakukan katerisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptik jika perlu.

c. Meminta Keluarga untuk menyiapkan rujukan.

d. Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya.

e. Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahiran bayi.

6. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan kedua tangan dan dengan hati – hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin . dengan lembut dan perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.

7. Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari – jari tangan atau klem atau forsep desinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal.

8. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan mesase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan mesase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (Fundus Menjadi Keras).

D. Asuhan dan Pemantauan kala IV

1. Lakukan Mesase uterus dan pantau kontraksi, tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih dan darah yang keluar setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama satu jam kedua. Jika ada temuan tidak normal, tingkatkan observasi persalinan kondisi ibu.

2. Ajarkan ibu dan keluarga bagaimana menilai kontraksi uterus dan jumlah darah yang keluar serta melakukan mesase uterus jika uterus menjadi lembek.

3. Minta anggota keluarga untuk memeluk bayi. Bersihkan dan bantu ibu mengenakan baju atau sarung yang bersih dan kering, atur posisi agar nyaman. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI kepada bayi.

4. Jangan gunakan gurita atau beban perut selama 2 (dua) jam pertama pasca persalinan

5. Jika kandung kemih penuh bantu ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya. Jika ibu tidak dapat berkemih bantu ibu dengan cara menyiram air hangat ke perineumnya. Jika setelah berbagai upaya dilakukan, ibu tetap tidak bisa berkemih secara spontan, mungkin perlu dilakukan katerisasi dengan teknik aseptic.

2.3. Nifas

2.3.1. Konsep Dasar Masa Nifas

A. Pengertian Nifas

Masa Nifas adalah masa yang dimulai beberapa jam sesudah lahirnya plasenta sampai 6 minggu setelah melahirkan. Masa nifas dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat – alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil yang berlangsung kira – kira 6 minggu. Masa nifas merupakan masa selama persalinan dan segera setelah kelahiran bayi yang meliputi minggu – minggu berikutnya pada waktu saluran reproduksi kembali ke keadaan tidak hamil yang normal (Marmi, 2015).

B. Fisiologi Nifas

Ibu dalam masa nifas mengalami perubahan fisiologis. Setelah keluarnya plasenta, kadar HCG (human chorionic gonadotropin), human plasental lactogen, estrogen dan progesteron menurun. Human plasental lactogen akan menghilang dari peredaran darah ibu dalam 2 hari dan HCG dalam 2 minggu setelah melahirkan. Kadar estrogen dan progesteron  hampir sama dengan kadar yang ditemukan pada fase folikuler dari siklus menstruasi berturut-turut sekitar 3 dan 7 hari. Penarikan polipeptida dan hormon steroid ini mengubah fungsi seluruh sistem sehingga efek kehamilan berbalik dan wanita dianggap sedang tidak hamil (Vivian dan Sunarsih, 2011).

Perubahan-perubahan yang terjadi yaitu:

1. Sistem Kardiovaskuler

Denyut jantung, volume dan curah jantung meningkat segera setelah melahirkan karena terhentinya aliran darah ke plasenta yang mengakibatkan beban jantung meningkat yang dapat diatasi dengan haemokonsentrasi sampai volume darah kembali normal, dan pembuluh darah kembali ke ukuran semula.

     Perubahan volume darah tergantung pada beberapa variabel. Contohnya kehilangan darah selama persalinan, mobilisasi dan pengeluaran cairan ekstravaskuler (Vivian dan Sunarsih, 2011).

2. Sistem Haematologi

Hari pertama masa nifas kadar fibrinogen plasma sedikit menurun, tetapi darah lebih kental dengan peningkatan viskositas sehingga meningkatkan pembekuan darah. Masa nifas bukan masa penghancuran sel darah merah tetapi tambahan-tambahan akan menghilang secara perlahan sesuai dengan waktu hidup sel darah merah. Pada keadaan tidak ada komplikasi, keadaan haematokrit dan haemoglobin akan kembali pada keadaan normal seperti sebelum hamil dalam 4-5 minggu postpartum (Vivian dan Sunarsih, 2011).

3. Sistem Reproduksi

a. Uterus

Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusi) sehinga akhirnya kembali sepeeti sebelum hamil.

1)   Bayi lahir fundus uteri setinggi pusat dengan berat uterus 1000 gr.

2)   Akhir kala III persalinan tinggi fundus uteri teraba 2 jari bawah pusat dengan berat uterus 750 gr.

3)   Satu minggu potspartum tinggi uterus teraba pertengahan pusat simpisis dengan berat uterus 500 gr.

4)   Dua minggu potspartum tinggi fundus uteri uterus tidak teraba di atas simpisis dengan berat uterus 350 gr.

5)   Enam minggu potspartum fundus uteri bertambah kecil dengan berat uterus 50 gr.

b. Lochea

Lochea adalah sekret yang berasal dari cavum uteri dari vagina dari masa nifas. Macam-macam lochea:

1)   Loche rubra (cruenta): berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo dan mekonium, selama 2 hari potspartum.

2)   Lochea sanguilenta : berwarna kuning berisi darah dan lendir, hari 3-7 postpartum.

3)   Lochea serosa : berwarna kuning cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-14 postpartum.

4)   Lochea alba : cairan putih, setelah 2 minggu.

5)   Lochea purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.

6)   Locheastasis : lochea tidak lancar keluarnya. (Vivian dan Sunarsih, 2011).

c. Serviks

Serviks mengalami involusi bersama-sama uterus. Setelah persalinan, ostium eksterna dapat dimasuki oleh 2 hingga 3 jari tangan, setelah 6 minggu persalinan serviks menutup (Vivian dan Sunarsih, 2011).

d. Vulva dan Vagina

        Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar selama proses melahirkan bayi, dan dalam beberapa hari pertama sesudah proses tersebut, kedua organ ini tetap berada dalam keadaan kendur. Setelah 3 minggu vulva dan vagina kembali kepada keadaan tidak hamil dan rugae dalam vagina secara berangsur-angsur akan muncul kembali sementara labia menjadi lebih menonjol (Vivian dan Sunarsih, 2011).

e. Perineum

Segera setelah melahirkan, perineum menjadi kendur karena sebelumnya teregang oleh tekanan kepala bayi yang bergerak maju. Pada postnatal hari ke 5, perineum sudah mendapatkan kembali sebagian besar tonusnya sekalipun tetap lebih kendur daripada keadaan sebelum melahirkan (Vivian dan Sunarsih, 2011).

f. Payudara

Kadar prolaktin yang disekresi oleh kelenjar hypofisis anterior meningkat secara stabil selama kehamilan, tetapi hormon plasenta menghambat produksi ASI. Setelah kelahiran lasenta, konsentrasi estrogen dan progesteron menurun, prolaktin dilepaskan dan sintesis ASI dimulai. Suplai darah ke payudara meningkat dan menyebabkan pembengkakan vascular sementara. Air susu, saat diproduksi, disimpan di alveoli dan harus dikeluarkan dengan efektif dengan cara diisap oleh bayi untuk pengadaan dan keberlangsungan laktasi.

Pelepasan oksitosin dari kelenjar hipofisis posterior distimulasi oleh isapan bayi. Hal ini menyebabkan kontraksi sel-sel miopitel di dalam payudara dan pengeluaran ASI. Oksitosin juga menstimulasi kontraksi miometrium pada uterus, yang biasanya dilaporkan wanita sebagai afterpain (nyeri kontraksi uterus setelah melahirkan).

 ASI yang dapat dihasilkan oleh ibu setiap harinya ±150-300 ml. Asi yang pertama kali muncul pada awal nifas adalah ASI yang berwarna kekuningan yang biasa dikenal dengan kolostrum. Kolostrum sebenarnya telah terbentuk di dalam tubuh ibu pada usia kehamilan ± 12 minggu. Dan kolostrum merupakan ASI pertama yang sangat baik untuk diberikan karena banyak sekali manfaatnya, kolostrum ini menjadi imun bagi bayi karena mengandung sel darah putih.

Jadi, perubahan pada payudara dapat meliputi :

1.    Penurunan kadar progesteron secara tepat dengan peningkatan hormon prolaktin setelah persalinan.

2.    Kolostrum sudah ada saat persalinan produksi ASI terjadi pada hari ke 2 atau ke 3 setelah persalinan.

3.    Payudara menjadi besar dan keras sebagai tanda mulainya proses laktasi (Vivian dan Sunarsih, 2011).

4. Sistem Perkemihan

Buang air kecil sering sulit selama 24 jam pertama. Kemungkinan terdapat spasine sfingter dan edema leher buli-buli sesudah bagian ini mengalami kompresi antara kepala janin dan tulang pubis selama persalinan. Urine dalam jumlah yang besar akan dihasilkan dalam waktu 12-36 jam sesudah melahirkan. Setelah plasenta dilahirkan, kadar hormon estrogen yang bersifat menahan air akan mengalami penurunan yang mencolok. Keadaan ini menyebabkan diuresis. Ureter yang berdilatasi akan kembali normal dalam tempo 6 minggu (Vivian dan Sunarsih, 2011).

5. Sistem Gastrointestinal

     Kerap  kali diperlukan waktu 3-4 hari sebelum faal usus kembali normal. Meskipun kadar progesteron menurun setelah melahirkan, namun asupan makanan juga mengalami penurunan selama satu atau dua hari, gerak tubuh berkurang dan usus bagian bawah sering kosong jika sebelum melahirkan diberikan enema. Rasa sakit didaerah perineum dapat menghalangi keinginan ke  belakang (Vivian dan Sunarsih, 2011).

6. Sistem Endokrin  

     Kadar estrogen menurun 10% dalam waktu sekitar 3 jam postpartum. Progesteron turun pada hari ke 3 postpartum. Kadar prolaktin dalam darah berangsur-angsur hilang (Vivian dan Sunarsih, 2011).

7. Sistem Muskuloskletal

Ambulasi pada umumnya dimulai 4-8 jam postpartum. Ambulasi dini sangat membantu untuk mencegah komplikasi dan mempercepat proses involusi (Vivian dan Sunarsih, 2011).

8. Sistem Integumen

a.         Penurunan melanin umumnya setelah persalinan menyebabkan berkurangnya hyperpigmentasi kulit.

b.        Perubahan pembuluh darah yang tampak pada kulit karena kehamilan dan akan menghilang pada saat estrogen menurun (Vivian dan Sunarsih, 2011).

2.3.2. Asuhan Pada Masa Nifas.

 Program dan kebijakan teknis paling sedikit dilakukan 4 kali kunjungan. Kunjungan masa nifas dilakukan untuk menilai keadaan ibu dan bayi baru lahir, dan untuk mencegah,mendeteksi dan menangani masalah – masalah yang terjadi.

a. Nutrisi.

     Menurut Sulistiyawati, 2010 Pemenuhan gizi pada ibu masa nifas, antara lain

1. Mengkonsumsi tambahan kalori tiap hari sebanyak 500 kkal.

2. Makan dengan diet seimbang, cukup protein, mineral dan vitamin.

3. Minum sedikitnya 3 liter setiap hari, terutama setelah menyusui.

4. Mengkonsumsi tablet zat besi selama masa nifas.

5. Minum kapsul vitamin A (200.000 unit) agar dapat memberikan vitamin A kepada bayinya melelaui ASI.

b. Ambulasi Dini

     Ambulasi dini adalah kebijaksanaan untuk selekas mungkin membimbing pasien keluar dari tempat tidurnya dan membimbingnya berjalan.

     Adapun keuntungan dari ambulasi dini, antara lain :

1. Penderita merasa lebih sehat dan lebih kuat.

2. Faal usus dan kandung kemih menjadi lebih baik.

3. Memungkinkan bidan untuk memberikan bimbingan kepada ibu mengenai cara merawat bayinya.

4. Lebih sesuai dengan keadaan Indonesia.

c. Eliminasi, Buang Air kecil dan Besar.

     Dalam 6 jam pertama postpartum, ibu sudah harus dapat buang air kecil. Semakin lama urine tertahan dalam kandung kemih maka dapat mengakibatkan kesulitan pada organ perkemihan, misalnya : infeksi. Dan 24 jam pertama, pasien juga harus sudah dapat buang air besar karena semakin lama feses tertahan dalam usus maka akan semakin sulit baginya untuk buang air besar secara lancer. Feses yang tertahan di usus makin lama akan mengeras karena cairan yang terkandung dalam feses akan terserap oleh usus. Bidan harus dapat meyakinkan pasien untuk tidak takut buang air besar dan kecil.

      Bila ibu mengalami sulit berkemih sebaiknya dilakukan toilet training untuk BAK. BAB tertunda 2-3 hari postpartum dianggap fisiologis.

d. Kebersihan diri

     Mengganti pembalut setiap kali darah penuh atau minimal 2 kali dalam sehari, jika mempunyai luka episiotomy, hindari untuk menyentuh daerah luka. Bersihkan daerah kemaluan dengan sabun dan air. Bersihkan daerah kemaluan dari vulva terlebih dahulu, dari depan dan kebelakang lalu kemudian bersihkan daerah anus. Mencuci tangan dengan sabun dan air setiap kali ia selesai membersihkan daerah kemaluannya.

e. Istirahat

     Kebutuhan istirahat bagi ibu menyusui minimal 8 jam sehari, yang dapat dipenuhi dengan istirahat siang dan malam.

Bila Istirahat Kurang akan mempengaruhi Ibu :

1. Mengurangi Jumlah ASI yang di produksi.

2. Memperlambat proses involusio uterus dan memperbanyak perdarahan.

3. Menyebabkan depresi dan rasa ketidakmampuan merawat bayi.

f. Seksual

     Secara fisik aman untuk melakukan hubungan seksual begitu darah merah berhenti dan ibu dapat memasukkan satu atau dua jarinya ke dalam vagina tanpa rasa nyeri.

g. Latihan Senam Nifas

     Untuk mencapai hasil pemulihan otot yang maksimal, sebaiknya lakukan latihan senam nifas seawal mungkin dengan catatan ibu menjalani persalinan normal dan tidak ada penyulit postpartum.

Tabel. 2.9.

Fruekuensi Kunjungan Masa Nifas

Kunjungan	Waktu	Tujuan
1	6 – 8 jam setelah Persalinan	1. Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri. 2. Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan : rujuk jika perdarahan berlanjut. 3. Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggotanya bagaimana cara mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri. 4. Pemberian ASI awal. 5. Melakukan Hubungan antara ibu dan bayi baru lahir. 6. Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermia. 7. Jika petugas kesehatan menolong persalinan, ia harus tinggal dengan ibu dan bayi baru lahir untuk 2 jam pertama setelah kelahiran, atau sampai ibu dan bayi dalam keadaan stabil.
2	6 hari setelah persalinan.	1. Memastikan involusio uterus berjalan dengan normal, uterus berkontraksi, fundus di bawah umbilicus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau. 2. Menilai ada tanda – tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal. 3. Memastikan ibu mendapat cukup makanan, cairan dan istirahat. 4. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tak memperlihatikan tanda – tanda penyulit. 5. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dam merawat bayi sehari – hari.
3	2 Minggu setelah persalinan	Sama seperti diatas (6 hari setelah persalinan)
4	6 Minggu setelah persalinan	1. Menanyakan pada ibu tentang penyulit – penyulit yang ia atau bayi alami 2. Memberikan konseling untuk KB secara dini.

Sumber : Saifuddin, 2014. Kunjungan Masa Nifas, Pelayanan Maternal dan Neonatal, Jakarta, halaman N23.

      Kunjungan Masa Nifas sangat penting dilakukan, karena penyebab kematian kamatian ibu salah satunya karena Perdarahan Postpartum.

2.4. Bayi Baru Lahir.

2.4.1. Konsep Dasar Bayi Baru Lahir.

A. Pengertian Bayi Baru Lahir.

     Neonatus normal adalah neonatus yang lahir dari kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dan berat badan lahir 2500 gram sampai dengan 4000 gram (Maryanti D., Sujianti.,Budiarti.T., 2011).

    Bayi baru lahir adalah bayi yang lahir dalam presentasi belakang kepala melalui vagina tanpa memakai alat,pada usia kehamilan genap 37 minggu sampai dengan 42 minggu dengan berat barat 2500-4000 gram,nilai apgar >7 dan tanpa cacat bawaan (Rukiyah A Y , dkk 2012).

B. Fisiologi Bayi Baru Lahir

Ciri-ciri bayi normal (Maryanti.D., Sujianti.,Budiarti.T., 2011) yaitu:

1.    Berat Badan 2500-4000 gram

2.    Panjang badan lahir 48-52 cm

3.    Lingkar dada 30-38 cm

4.    Lingkar kepala 33-35 cm

5.    Frekuensi jantung 180 denyut/menit,kemudian menurun sampai 120-140 denyut/menit.

6.    Pernafasan ± 40 -60 kali/menit.

7.    Kulit kemerah -merahan dan licin karena jaringan sub kutan cukup.

8.    Rambut lanugo tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna.

9.    Kuku agak panjang dan lemas.

10.     Genetalia.Perempuan labia mayora sudah menutupi labia minora.Laki -laki testis sudah turun, skrotum sudah ada.

11.     Reflek hisap dan menelan sudah terbentuk dengan baik.

12.     Reflek morrow atau gerak memeluk bila dikagetkan sudah baik.

13.     Reflek graps atau menggenggam sudah baik.

14.    Eliminasi baik, mekonium akan keluar dalam 24 jam pertama, mekonium berwarna hitam kecoklatan.

 C. Apgar Score

Merupakan alat untuk mengkaji kondisi bayi sesaat setelah lahir meliputi 5 variabel (Pernafasan, Fruekuensi jantung, warna, tonus otot dan iritabilitas reflek)

Dilakukan Pada:

1. 1 menit setelah kelahiran yaitu untuk memberi kesempatan pada bayi untuk memulai perubahan

2.  Menit ke – 5

3. Menit Ke-10 memberikan indikasi morbiditas pada masa mendatang, nilai yang rendah memberikan kondisi neurologis

Tabel2.10

Apgar Score

Kriteria	Nilai
	0	1	2
Denyut jantung	Tidak ada	Lambat <100	>100
Usaha bernafas	Tidak ada	Lambat tidak teratur	Menangis Kuat
Tonus otot	Lembek	Sebagian ekstremitas lemas	Bergerak aktif
Refleks	Tidak ada	Meringis
Warna kulit	Biru,pucat	Tubuh merah muda,kaki dan tangan biru	Seluruh tubuh merah muda

Sumber : Maryanti.D., Sujianti.,Budiarti.T., 2011 .Buku ajar Neonatus, bayi dan balita.Jakarta : Trans Info media. Halaman 35

2.4.2. Asuhan Segera Bayi Baru lahir Normal

Menurut Buku Acuan Midwifery Care, 2016 jika bayi menangis atau bernapas saat lahir, Fasilitasi IMD dan selanjutnya rawat gabung bayi dengan ibu. Jika kondisi ibu tidak baik, meminta asisten untuk merawat/membantu bayi. Lanjutkan dengan perawatan segera pada bayi baru lahir normal.

1. Setelah Pengeringan, mengganti handuk basah dengan handuk kering. Tempatkan bayi dalam kontak kulit-ke-kulit pada perut ibu dan tutup dengan selimut hangat, bersih, handuk kering/kain.

2. Klem, potong dan ikat tali pusat dengan dua ikatan. Periksa perdarahan dari tali pusat setiap 15 menit. Jika ada perdarahan, ikat ulang kembali tali pusat lebih erat.

3. Periksa pernapasan dan warna kulit setiap 5 menit.

4. Setelah 5 menit lakukan penilaian umum bayi dengan menggunakan skor apgar.

5. Pastikan bahwa ruangan hangat untuk mencegah hipotermia, lakukan kontak kilit-ke-kulit dengan ibunya. Mulai menyusui dan dorong ibunya untuk menyusui sesering mungkin. Selimuti bayi dan ibu.

6. Pertahankan suhu bayi, periksa kehangatan bayi setiap 15 menit sekali.

7. Memeriksa bayi dari kepala sampai kaki untuk mencari apakah ada penyimpangan atau tidak, Namun hindari mengekspos bayi terlalu banyak karena dapat menyebabkan kehilangan panas. Dan jika terdapat penyimpangan lakukan tindakan segera, baik tindakan mandiri, kolaborasi atau rujukan.

8. Timbang bayi baru lahir dengan cepat, agar bayi tidak hipotermi.

9. Beri Vit K 1 mg IM kepada bayi.

10. Bungkus bayi dengan hangat. Pastikan kepala bayi tertutup.

11. Pastikan bahwa bayi disusui, hal ini dilakukan untuk mencegah hipoglikemi kepada bayi. Dan jangan beri makanan apapun kepada bayi kecuali ASI.

12. Periksa Mekonium BAB Bayi dalam 24 jam pertama dan Urine dalam 48 jam pertama.

13. Catat semua temuan yang di dapat pada catatan yang relevan, termasuk dalam buku KIA.

Kunjungan Ulang

Menurut Kemenkes, 20113 minimal tiga kali kunjungan ulang bayi baru lahir.

1.           PadaUsia 6 – 48 jam (Kunjungan Neonatal I).

2.           Pada Usia 3 – 7 Hari (Kunjungan Neonatal II).

3.           Pada usia 8 – 28 Hari (Kunjungan Neonatal III).

Tabel. 2.11

Jadwal Kunjungan Neonatus

Kunjungan	Penatalaksanaan
Kunjungan Neonatal ke-1 (KN1) dilakukan dalam kurun waktu 6-48 jam setelah bayi lahir	1. Mempertahankan suhu bayi, hindari memandikan hingga sedikitnya enam jam dan hanya setelah itu jika tidak terjadi masalah medis dan jika suhunya 36,50C bungkus bayi dengan kain yang kering dan hangat, kepala bayi harus tertutup 2. Pemeriksaan fisik bayi a.  Mata : tanda-tanda infeksi b. Telinga : pemeriksaan dalam berhubungan dengan mata dan kepala c. Hidung dan mulut : bibir dan langit-langit periksa adanya sumbing, refleks hisap (pada saat menyusui) d.  Leher : pembengkakan e.  Dada : bentuk, putting, bunyi nafas, bunyi jantung f.  Bahu lengan dan tangan : gerakan normal, jumlah jari g.  Sistem saraf : refleks moro h.  Perut : bentuk, perdarahan tali pusat i. Kelamin laki-laki : testis berada dalam skrotum, lubang penis terletak diujung penis j. Kelamin perempua : vagina berlubang, uretra berlubang, labia minor dan labia mayor k.  Tungkai dan kaki : gerak normal,  jumlah jari l.  Punggung dan anus : pembengkakan atau cekungan, ada lubang anus/tidak m.  Kulit : verniks, warna, pembengkakan/bercak hitam, tanda-tanda lahir n. Konseling : jaga kehangatan, pemberian ASI, perawatan talli pusat, agar ibu mengawasi tanda-tanda bahaya o.  Tanda-tanda bahaya yang harus dikenali ibu : pemberian ASI sulit, sulit menghisap/lemah hisapan, kesulitas bernafas yaitu pernafasan cepat > 60 x/menit, letargi-bayi terus menerus tidur tanpa bangun untuk makan, warna kulit abnormal-kulit biru (sianosis) atau kuning, febris/hipotermi, tanda perilaku abnormal/tidak biasa, tidak BAB selama 3 hari, muntah terus-menerus, perut bengkak, tinja hijau tua dan darah berlendir, mata bengkak/mengeluarkan cairan. p. Lakukan perawatan tali pusat. Pertahankan sisa tali pusat dalam keadaan terbuka agar terkena udara dan dengan kain bersih secara longgar, lipatlah popok dibawah tali pusat, jika tekena kotoran tinja, cuci dengan sabun dan air bersih dan keringkan dengan benar. q. Memberikan imunisasi HB-0
Kunjungan Neonatal ke-2 (KN2) hari ke-3 sampai hari ke-7 setelah bayi lahir	1.  Menjaga tali pusat dalam keadaan bersih dan kering 2.  Menjaga kebersihan bayi 3.  Pemeriksaan tanda bahaya seperti kemungkinan infeksi bakteri, icterus, diare, berat badan rendah dan masalah pemberian ASI 4.  Memberikan ASI bayi harus disusukan minimal 10-15 kali dalam 24 jam, dalam 2 minggu pasca persalinan 5.  Menjaga keamanan bayi dan suhu tubuh bayi 6.  Konseling terhadap ibu dan keluarga untuk memberikan ASI eksklusif 7.  Penanganan dan rujukan kasus bila diperlukan
Kunjungan Neonatal ke-3 (KN3) hari ke-8 sampai ke-28 setelah bayi lahir	1.  Pemeriksaan fisik 2.  Menjaga kebersihan bayi 3.  Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya bayi baru lahir 4.  Memberikan ASI bayi harus disusukan minimal 10-15 kali dalam 24 jam 5.  Menjaga keamanan bayi dan suhu tubuh bayi 6.  Konseling terhadap ibu dan keluarga untuk memberikan ASI eksklusif 7.  Penanganan dan rujukan kasus bila diperlukan

 Sumber : Kebidanan KTI.2015. https://warungbidan.blogspot.co.id

2.5. Keluarga Berencana.

2.5.1. Konsep Dasar Keluarga Berencana.

A. Pengertian Keluarga Berencana.

Keluarga berencana merupakan usaha suami – istri untuk mengukur jumlah dan jarak anak yang diinginkan. Usaha yang dimaksud termasuk kontrasepsi atau pencegahan kehamilan dan perencanaan keluarga. Prinsip dasar metode kontrasepsi adalah mencegah sperma laki – laki mencapai dan membuahi telur wanita (Fertilisasi) atau mencegah sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi (melekat) dan berkembang di dalam rahim (Purwoastuti E dan Walyani E.S, 2015).

Menurut UU No 10 Tahun 1991 tentang perkembangan kependudukan dan perkembangan keluarga sejahtera, Program KB adalah upaya peningkatan kepedulian dan peran serta masyarakat melalui usia pendewasaan usia perkawinan, pengaturan kelahiran, pembinaan ketahanan keluarga, peningkatan kesejahteraan keluarga kecil, bahagia dan Sejahtera.

B.Kontrasepsi masa Postpartum

Masa postpartum merupakan masa yang cukup penting untuk memulai menggunakan kontrasepsi untuk menjaga kesehatan wanita. Masa ovulasi dapat terjadi secepatnya pada umur 25 hari postpartum pada wanita yang tidak menyusui yang menjadi alasan kuat untuk menggunakan kontrasepsi secepat mungkin (Purwoasti E dan Walyani E.S, 2015).

 Terdapat beberapa pilihan metode kontrasepsi yang dapat digunakan setelah persalinan karena tidak mengganggu proses menyusui.

1. METODE AMENORE LAKTASI (MAL)

MAL dapat dipakai apabila :

1)       Ibu menyusui secara penuh dan sering.

2)       Ibu belum Haid

3)       Umur bayi kurang dari 6 Bulan

Catatan : Harus Benar –benar ASI Eksklusif  dan Efektivitas berkurang jika mulai suplementasi.

2.  KONTRASEPSI MANTAP (TUBEKTOMI)

     Kontrasepsi Mantap dapat digunakan untuk yang tidak ingin mempunyai anak lagi. Mekanisme Kerja dengan menutup tuba fallopi (Mengikat dan memotong atau memasang cincin) sehingga sperma tidak Bertemu dengan ovum (Kementerian Kesehatan RI. 2013).

Waktu Pemasangan: Dapat dilakukan dalam 48 jam pascapersalinan, jika tidak tunggu sampai 6 Minggu Pascapersalinan

Ciri – Ciri Khusus :

1)       Tidak ada pengaruh terhadap Laktasi

2)       Minilaparatomi pascapersalinan paling mudah dilakukan dalam 48 jam pascapersalinan

Catatan : Perlu Anastesi local dan konseling sudah dilakukan saat asuhan antenatal.

3. ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR)

     Mekanisme kerja AKDR dimasukkan kedalam uterus. AKDR menghambat kemampuan sperma untuk masuk ke tuba fallopi, Mempengaruhi fertilitas ovum mencapai kavum uteri, Mencegah sperma dan ovum bertemu, Mencegah Implantasi Telur dalam uterus (Kementerian Kesehatan RI. 2013).

Waktu Pemasangan :

Tabel. 2.18.

Waktu Pemasangan AKDR

Waktu Pemasangan AKDR	Definisi	Angka Ekspulsi	Keterangan
Pascaplasenta	Dalam 10 menit setelah melhirkan plasenta	9,5 – 12,5 %	Ideal : angka ekspulsi rendah
Segera setelah persalinan (Immediate Postpartum)	Setelah 10 menit hingga 48 jam pascasalin	25- 37%	Masih Aman
Pascasalin Tertunda (Late Postpartum)	Setelah 48 jam – 4 minggu pascapersalinan	TIDAK DIANJURKAN	Resiko perforasi dan ekspulsi meningkat.
Interval – Pascasalin Lanjutan (Extended Postpartum )	Setelah 4 minggu pascasalin	3 – 13 %	Aman

Sumber : Buku saku pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan, 2013

Catatan : Pemasangan dilakukan oleh tenaga terlatih khusus.

4.  IMPLAN

 Mekanisme kerja implant menekan ovulasi, Mengentalkan lender serviks, Menjadikan selaput rahim tipis dan atrofi, dan mengurangi transportasi sperma, Implan di bawah kulit dapat bertahan 3 -7 tahun, Tergantung Jenisnya (Kementerian Kesehatan RI. 2013).

Waktu Pemasangan :

1)   Bila menyusui antara 6 minggu sampai 6 bulan pascasalin, Pemasangan implant dapat dilakukan setiap saat tanpa kontrasepsi lain bila menyusui Penuh.

2)   Bila setelah 6 minggu Melahirkan dan telah terjadi haid, pemasangan dapat dilakukan kapan saja tetapi tidak menggunakan kontrasepsi lain.

Catatan : Implan Berisi Progestin dan Tidak mengganggu produksi ASI.

5. SUNTIKAN PROGESTIN

Mekanisme kerja suntikan progestin mencegah ovulasi, Mengentalkan lender serviks sehingga penetrasi sperma terganggu, Menghambat transportasi gamet oleh tuba. Suntikan diberikan setiap 3 bulan sekali (Kementerian Kesehatan RI. 2013).

Waktu Pemasangan :

1) Jika menggunakan MAL , Kontrasepsi dapat ditunda sampai 6 bulan.

2) Jika tidak menyusui dapat segera dimulai.

3) Jika tidak menyusui lebih dari 6 minggu pascapersalinan, atau sudah dapat haid, kontrasepsi progestin dapat dimulai setelah yakin tidak ada kehamilan.

Catatan : Kontrasepsi suntikan tidak menggangu produksi ASI.

6. MINIPIL

     Mekanisme kerjanya menekan sekresi gonadotropin dan sintesis steroid seks di ovarium, Mengentalkan lender sekrviks sehingga menghambat penetrasi sperma, Mengubah motalitas tuba sehingga transportasi sperma terganggu (Kementerian Kesehatan RI. 2013).

C.  Panduan Memilih Kontrasepsi

Prinsip pelayanan kontrasepsi saat ini adalah memberikan kemandirian pada ibu dan pasangan untuk memilih metode yang diinginkan.  Pemberi pelayanan berperan sebagai konselor dan fasilitator, sesuai langkah – langkah di bawah ini :

1. Jalin Komunikasi yang baik dengan ibu.

2. Nilailah Kebutuhan dan kondisi Ibu.

3. Berikan Informasi mengenai pilihan metode kontrasepsi yang dapat digunakan Ibu.

4. Bantu ibu menentukan Pilihan.

5. Jelaskan secara lengkap metode kontrasepsi yang telah dipilih ibu.

6. Rujuk bila diperlukan.

2.5.2. Asuhan Keluarga Berencana.

1. Konseling KB

Suatu Proses pemberian bantuan yang dilakukan sesorang kepada orang lain dalam membuat suatu keputusan atau memecahkan masalah melalui pemahaman tentang fakta – fakta dan perasaan – persaan yang terlibat di dalamnya .

Teknik konseling yang baik antara lain dengan memperlakukan klien dengan baik, memberi interaksi antara petugas dan ibu, memberikan informasi yang baik dan benar kepada klien, menghindari pemberian informasi yang berlebihan, membahas metode yang diinginkan klien dan membantu klien untuk mengerti dan mengingat.

Pesan – pesan pokok penggunaan ABPK dalam konseling

1)   Konseling perlu dilengkapi dengan alat bantu pengambil keputusan berKB           (ABPK).

2)   Konseling yang berpusat pada klien menjadi kunci terjadinya pelayanan KB yang berkualitas..

3)   Konseling yang baik akan meningatkan kualitas dan memuaskan provider, klien dan masyarakat

4)   Klien yang puas akan memiliki sikap dan perilaku positif dalam menghadapi masalah – masalah KB dan menjaga kesehatan reproduksinya dan berpotensi mempromosikan KB diantara keluarga, teman dan anggota masyarakat.

     Memberikan konseling, khususnya bagi calon klien KB yang baru, hendaknya dapat diterapkan enam langkah yang dikenal dengan SATU TUJU.

SA    : SApa dan Salam Kepada klien secara terbuka dan sopan

T       : Tanyakan pada klien informasi tentang dirinya

U       :Uraikan kepada klien mengenai pilihannya dan beritahu apa pilihan reproduksi yang paling mungkin, termasuk pilihan beberapa jenis kontrasepsi

TU    :BanTUlah Klien Menentukan Pilihannya

J        :Jelaskan secara lengkap bagaimana menggunakan kontrasepsi Pilihannya

U       :Perlu dilakukan Kunjungan Ulang